Dengue
A dengue é uma doença tropical infecciosa causada por um arbovírus da família Flaviviridae, gênero Flavivirus, com quatro tipos imunológicos: DEN-1, DEN-2, DEN-3 e DEN-4. Seus sintomas incluem febre, dor de cabeça, dores musculares e articulares, e uma erupção cutânea característica. Em uma pequena parcela dos casos, a doença pode evoluir para a dengue hemorrágica, uma condição grave e potencialmente fatal, caracterizada por sangramento, baixos níveis de plaquetas, extravasamento de plasma e queda perigosa da pressão arterial.
Pontos-chave
- A dengue é causada por um vírus transmitido principalmente pelo mosquito Aedes aegypti.
- Existem quatro sorotipos do vírus da dengue (DEN-1, DEN-2, DEN-3 e DEN-4), e a infecção por um deles confere imunidade vitalícia a esse tipo, mas proteção de curto prazo contra os outros.
- Os sintomas variam de leves a graves, podendo evoluir para a dengue hemorrágica, uma forma com risco de morte.
- Não há tratamento antiviral específico; a hidratação e o manejo dos sintomas são cruciais.
- A prevenção foca no controle do mosquito vetor e, mais recentemente, no uso de vacinas específicas.
A origem exata da palavra "dengue" é incerta. Uma teoria sugere que deriva da frase suaíli "Ka-Dinga pepo", que descreve a doença como causada por um "espírito do mal". Outra hipótese, mais provável, aponta para a frase "Ki-Dengu pepo", também em suaíli, que se referia a ataques de espíritos malignos e foi usada para descrever a enfermidade que afetou os ingleses nas Índias Ocidentais Espanholas entre 1927 e 1928. A doença chegou ao continente americano do Velho Mundo com a colonização no final do século XVIII. Contudo, registros históricos não permitem afirmar com certeza que as epidemias da época foram causadas pelo vírus da dengue, devido à similaridade dos sintomas com outras infecções, como a febre amarela.
O vírus da dengue provavelmente se originou de vírus que circulavam em primatas não humanos na península da Malásia. O crescimento populacional e a proximidade das habitações humanas com a selva permitiram que mosquitos transmitissem esses vírus ancestrais aos humanos. Após mutações, surgiram os quatro sorotipos atuais. O primeiro registro provável da doença data da dinastia Jin (265-420) na China, onde era conhecida como "veneno da água" e associada a insetos voadores. O principal vetor, o mosquito Aedes aegypti, se espalhou da África entre os séculos XV e XIX, impulsionado pelo comércio de escravos. Embora houvesse relatos de epidemias no século XVII, os primeiros registros mais confiáveis de dengue são de 1779 e 1780, quando uma epidemia atingiu a Ásia, África e América do Norte. Desde então até 1940, as epidemias de dengue tornaram-se frequentes.
Cerca de 80% das pessoas infectadas com o vírus da dengue são assintomáticas ou apresentam apenas sintomas leves, como uma febre simples. No entanto, aproximadamente 5% dos pacientes desenvolvem a doença de forma mais grave, e uma pequena proporção corre risco de morte. O período de incubação, que é o tempo entre a exposição ao vírus e o aparecimento dos sintomas, varia de 3 a 14 dias, sendo mais comum entre 4 e 7 dias. Portanto, viajantes que retornam de áreas endêmicas e apresentam febre ou outros sintomas característicos até 14 dias após o retorno devem ser investigados para dengue. Em crianças, os sintomas frequentemente se assemelham aos de um resfriado comum ou gastroenterite (vômitos e diarreia), e elas têm um risco maior de complicações graves, mesmo que os sintomas iniciais sejam geralmente leves, incluindo febre alta.
Curso Clínico da Infecção
Os sintomas clássicos da dengue incluem febre de início súbito, dor de cabeça (geralmente atrás dos olhos), dores musculares e articulares, e erupções cutâneas. A dor intensa em músculos e articulações deu à dengue o apelido de "febre quebra-ossos". A infecção se divide em três fases: febril, crítica e de recuperação. A fase febril, que dura de dois a sete dias, é caracterizada por febre alta (potencialmente acima de 40 °C), dor de cabeça e dor generalizada, podendo ocorrer vômitos. A erupção cutânea aparece em 50% a 80% dos pacientes, seja no primeiro ou segundo dia como pele avermelhada, ou mais tarde (dias 4-7) como uma erupção morbiliforme (semelhante ao sarampo). Pequenas manchas vermelhas (petéquias), causadas por ruptura de capilares, e sangramentos leves nas mucosas da boca e nariz também podem surgir. A febre é classicamente bifásica, com um período de melhora seguido por um retorno da febre por um ou dois dias, embora este padrão possa variar bastante entre os indivíduos.
Complicações Relacionadas à Dengue
A dengue pode, ocasionalmente, afetar outros sistemas do corpo, isoladamente ou em conjunto com os sintomas clássicos. Uma redução do nível de consciência ocorre em 0,5% a 6% dos casos graves, atribuível à infecção cerebral pelo vírus ou, indiretamente, à disfunção de órgãos vitais como o fígado. Outras manifestações neurológicas relatadas incluem mielite transversa e síndrome de Guillain-Barré. Infecção do coração e insuficiência hepática aguda são complicações mais raras, mas possíveis.
A dengue é causada pelo vírus da dengue (DENV), um arbovírus da família Flaviviridae, gênero Flavivirus. A transmissão ocorre principalmente pela picada do mosquito Aedes aegypti, que adquire o vírus ao se alimentar de uma pessoa infectada e o transmite a outras após um período de incubação no mosquito. Existem quatro sorotipos do vírus, e a predisposição à forma grave da doença pode ser influenciada por fatores como idade, sexo, IMC e infecções secundárias por sorotipos diferentes.
Virologia: O Vírus da Dengue (DENV)
O vírus da dengue (DENV) é um vírus RNA pertencente à família Flaviviridae e ao gênero Flavivirus. Outros membros desse gênero incluem os vírus da febre amarela, febre do Nilo Ocidental, encefalite de São Luís, encefalite japonesa, encefalite transmitida por carrapatos, doença da floresta de Kyasanur e febre hemorrágica de Omsk. A maioria desses vírus é transmitida por artrópodes (mosquitos ou carrapatos), sendo, portanto, chamados de arbovírus. O genoma do vírus da dengue possui cerca de 11.000 bases de nucleotídeos, que codificam três proteínas estruturais (C, prM e E) que formam a partícula viral, e sete proteínas não estruturais (NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B e NS5) essenciais para a replicação viral e encontradas apenas em células hospedeiras infectadas. Existem quatro cepas do vírus, ou sorotipos, denominadas DEN-1, DEN-2, DEN-3 e DEN-4, que se distinguem por sua antigenicidade.
Transmissão: O Papel do Mosquito
A transmissão da dengue ocorre pela picada do mosquito Aedes aegypti. Esses mosquitos costumam picar durante o dia, principalmente no início da manhã e à noite, mas podem transmitir a infecção a qualquer hora. Outras espécies de Aedes, como A. albopictus, A. polynesiensis e A. scutellaris, também podem transmitir a doença. Os seres humanos são o principal hospedeiro do vírus, mas ele também circula em primatas. A infecção pode ser adquirida com uma única picada. Uma fêmea de mosquito que se alimenta do sangue de uma pessoa infectada com dengue, durante o período febril inicial (2 a 10 dias), adquire o vírus nas células do seu intestino. Após 8 a 10 dias, o vírus se espalha para outros tecidos do inseto, incluindo as glândulas salivares, sendo liberado na saliva. O vírus não parece ter efeito negativo sobre o mosquito, que permanece infectado por toda a vida sem apresentar sintomas. O Aedes aegypti prefere depositar seus ovos em recipientes artificiais de água, viver próximo aos humanos e se alimentar de pessoas em vez de outros vertebrados.
Predisposição e Fatores de Risco
A forma grave da dengue é mais comum em bebês e crianças pequenas e, diferentemente de muitas outras infecções, é mais frequente em crianças relativamente bem nutridas. Outros fatores de risco para a doença grave incluem sexo feminino, índice de massa corporal (IMC) elevado e alta carga viral. Embora cada sorotipo possa causar todo o espectro da doença, a cepa do vírus é um fator de risco. Acredita-se que a infecção por um sorotipo confere imunidade vitalícia a esse tipo específico, mas apenas proteção de curto prazo contra os outros três. O risco de doença grave por infecção secundária aumenta se uma pessoa previamente exposta ao sorotipo DENV-1 contrair DENV-2 ou DENV-3, ou se alguém exposto ao DENV-3 adquirir DENV-2. A dengue pode ser fatal em pessoas com doenças crônicas, como diabetes e asma.
O diagnóstico da dengue é frequentemente clínico, baseado nos sintomas e exames físicos, especialmente em áreas endêmicas. No entanto, os sintomas iniciais podem ser confundidos com outras infecções virais. Um diagnóstico provável é feito com base em febre e pelo menos dois dos seguintes sintomas: náuseas/vômitos, erupções cutâneas, dores generalizadas, baixa contagem de glóbulos brancos, teste do torniquete positivo ou qualquer sinal de alerta em uma pessoa de área endêmica. Sinais de alerta geralmente precedem casos graves. O teste do torniquete, útil onde exames laboratoriais são limitados, envolve aplicar pressão arterial por cinco minutos e contar as petéquias resultantes; um número elevado aumenta a probabilidade de dengue.
Classificação da Doença
A classificação da Organização Mundial da Saúde (OMS) de 2009 divide a dengue em dois grupos: dengue (simples) e dengue grave. Esta classificação substituiu a de 1997, que foi considerada muito restritiva, embora a mais antiga ainda seja amplamente utilizada. A dengue grave é definida pela presença de hemorragia grave, disfunção orgânica grave ou extravasamento de plasma grave. Todos os outros casos são considerados dengue simples. A classificação de 1997 dividia a doença em febre indiferenciada, dengue e febre hemorrágica da dengue. A febre hemorrágica da dengue era subdividida em cinco graus: Grau I (apenas hematomas ou teste do torniquete positivo com febre), Grau II (sangramento espontâneo na pele e outros locais), Grau III (evidência clínica de choque) e Grau IV (choque tão grave que pressão arterial e pulso são indetectáveis). Os Graus III e IV são conhecidos como "síndrome do choque da dengue".
Testes de Laboratório para Confirmação
O diagnóstico da dengue pode ser confirmado por testes microbiológicos laboratoriais, como o isolamento do vírus em cultura celular, detecção de ácido nucleico por PCR, detecção de antígenos virais (como NS1) ou anticorpos específicos (sorologia). O isolamento do vírus e a detecção de ácidos nucleicos são mais precisos que a detecção de antígenos, mas são menos acessíveis devido ao custo. A detecção de NS1 na fase febril de uma infecção primária pode ter mais de 90% de sensibilidade, mas cai para 60% a 80% em infecções subsequentes. Todos os testes podem ser negativos nas fases iniciais da doença. PCR e detecção de antígeno viral são mais precisos nos primeiros sete dias. Em 2012, um teste de PCR foi introduzido, que pode ser realizado em equipamentos usados para diagnosticar gripe, o que deve melhorar o acesso ao diagnóstico baseado em PCR.
Não existe uma droga antiviral específica para a dengue. O tratamento foca no manejo dos sintomas e na manutenção do equilíbrio hídrico adequado (hidratação). A abordagem terapêutica varia desde a reidratação oral em casa com acompanhamento médico até a internação hospitalar com administração de fluidos intravenosos e/ou transfusão de sangue. A decisão de internar é geralmente baseada na presença de "sinais de alerta", especialmente em pessoas com condições de saúde preexistentes. A hidratação intravenosa geralmente é necessária por apenas um ou dois dias, com a taxa de administração de fluidos ajustada para manter um débito urinário de 0,5–1 mL/kg/h, sinais vitais estáveis e normalização do hematócrito. Procedimentos invasivos como intubação nasogástrica, injeções intramusculares e punções arteriais são evitados devido ao risco de sangramento. Paracetamol (acetaminofeno) ou dipirona (metamizol) são usados para febre e desconforto, enquanto anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) como ibuprofeno e aspirina devem ser evitados, pois podem aumentar o risco de hemorragia. A transfusão de sangue é iniciada precocemente em pacientes com sinais vitais instáveis e queda no hematócrito, sem esperar que a concentração de hemoglobina atinja um nível pré-determinado para transfusão. Recomenda-se hemácias ou sangue total, enquanto plaquetas e plasma geralmente não são indicados.
A prevenção da dengue depende fundamentalmente do controle do mosquito transmissor e da proteção contra suas picadas. A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda um programa integrado de controle e prevenção com cinco itens. O principal método para controlar o Aedes aegypti é a eliminação de seus habitats, o que é feito esvaziando recipientes de água ou adicionando inseticidas ou agentes de controle biológico. A pulverização de inseticidas à base de organofosfato ou piretroide não é considerada eficaz. A redução do acúmulo de água por meio de modificações ambientais é o método preferido, devido a preocupações com os efeitos negativos dos inseticidas na saúde e dificuldades logísticas. Há divergências sobre o habitat preferido do mosquito: o Instituto Oswaldo Cruz afirma que o A. aegypti deposita ovos apenas em água limpa, enquanto outros pesquisadores observaram larvas em águas com diferentes níveis de sujidade, desde limpa com matéria orgânica até água com poucos nutrientes, mas geralmente não em água extremamente suja ou poluída com dejetos.
Pesquisas e Novas Estratégias
Os esforços de pesquisa para prevenir e tratar a dengue incluem diversas abordagens de controle de vetores, o desenvolvimento de vacinas e medicamentos antivirais. No controle de vetores, novos métodos têm sido explorados com algum sucesso para reduzir a população de mosquitos, como a introdução de peixes guppy (Poecilia reticulata) ou copépodes em água parada para consumir as larvas de mosquitos. Também estão em andamento tentativas de infectar populações de mosquitos com bactérias do gênero Wolbachia, que os tornam parcialmente resistentes ao vírus da dengue. Além disso, há ensaios com mosquitos Aedes aegypti machos geneticamente modificados que, ao cruzarem com fêmeas, geram descendentes incapazes de voar, visando reduzir a população de vetores.
Vacina contra a Dengue
A vacina contra a dengue é um recurso importante para prevenir a doença em humanos. O desenvolvimento de vacinas começou na década de 1920, mas foi desafiador devido à necessidade de induzir imunidade contra os quatro sorotipos do vírus. Desde 2022, duas vacinas estão disponíveis comercialmente: Dengvaxia e Qdenga. A Qdenga é indicada para pessoas que nunca tiveram uma infecção por dengue. Já a Dengvaxia é recomendada apenas para quem já teve a doença ou para populações onde a maioria das pessoas já foi infectada, pois pode aumentar o risco de dengue grave em indivíduos que não foram infectados anteriormente. Em 2017, a vacinação de mais de 733.000 crianças e 50.000 adultos com Dengvaxia, independentemente do status sorológico, gerou controvérsia.
Estimativas baseadas em taxas de substituição de nucleotídeos sugerem que os quatro sorotipos do vírus da dengue surgiram há cerca de 2000 anos, e que o rápido aumento da população viral e a explosão da diversidade genética ocorreram há aproximadamente 200 anos, coincidindo com a emergência da dengue em registros históricos. O impacto da doença na população humana é significativo, causando desconforto, perda de vidas (especialmente entre crianças, sendo a segunda causa de internações infantis na Ásia) e prejuízos econômicos com tratamento, hospitalização, controle de vetores, absenteísmo no trabalho e perdas no turismo. O ressurgimento global da dengue é atribuído a vários fatores, incluindo medidas insuficientes ou inexistentes de controle de vetores em países endêmicos, crescimento populacional com grandes mudanças demográficas, expansão e alteração desordenadas do ambiente urbano com infraestrutura sanitária deficiente (favorecendo o aumento da densidade do vetor), e o aumento acentuado no intercâmbio comercial e de viagens aéreas, marítimas e fluviais, que facilitam a dispersão de vetores e agentes infecciosos.
Dengue no Brasil: Histórico de Epidemias
No Brasil, há registros de epidemias de dengue em São Paulo entre 1851 e 1853, e em 1916. No Rio de Janeiro, o primeiro registro de dengue epidêmica foi em 1923. Entre essa data e os anos 1980, a doença foi praticamente eliminada do país devido ao combate ao vetor Aedes aegypti durante a campanha de erradicação da febre amarela. No entanto, uma nova infestação do vetor foi observada em 1967, provavelmente originada de países vizinhos que não tiveram sucesso na erradicação. Na década de 1980, novos casos de dengue foram registrados: em 1981 e 1982 em Boa Vista (RR); em 1986 e 1987 no Rio de Janeiro (RJ); em 1986 em Alagoas e Ceará; em 1987 em Pernambuco, Bahia, Minas Gerais e São Paulo; em 1990 no Mato Grosso do Sul, São Paulo e Rio de Janeiro; em 1991 em Tocantins e, em 1992, no estado de Mato Grosso.
