Rastreio
Rastreio, rastreamento ou screening é a utilização de exames para detectar uma doença em pessoas assintomáticas. A premissa do rastreamento é que a doença seria identificada antes dos sintomas, possibilitando começar o tratamento nas fases iniciais da doença com objetivo de aumentar as chances de cura.
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Existem quatro grandes tipos diferentes de rastreio, consoante os objectivos a que se propõem: A ciência fundamental que guia a realização e indicação dos rastreios é a epidemiologia clínica.
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Em muítos países, há programas populacionais de rastreamento. Alguns desses programas:
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A Organização Mundial da Saúde (OMS) publicou as diretrizes de rastreio em 1968, mas elas continuam sendo aplicáveis atualmente. Em 2008, devido a novas tecnologias genômicas, a OMS publicou uma síntese com os critérios de rastreamento propostos durante os 40 anos anteriores.:
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O rastreio deve mudar o desfecho da doença
Um exame só se justifica se ele muda a história natural da doença. Nem toda doença diagnosticada precocemente tem tratamento ou nem todo tratamento é efetivo. Muitos tratamentos podem ser piores que a própria doença; podem ser muito caros ou penosos para os pacientes, tanto físico como emocionalmente. Vale lembrar que testes dão falsos resultados para mais e para menos, e muitas vezes podemos estar tratando uma falsa doença. Muitos argumentam que mesmo sem tratamento, uma pessoa tem o direito de saber-se doente para, por exemplo, planear melhor e com antecedência para um determinado desfecho. Muitos relatam que a percepção da vida muda com um diagnóstico. Contudo, devemos considerar também que muitos pacientes sofreriam por antecipação com determinada estratégia.
O rastreio deve ser aceito pelo paciente
O rastreio deve ser um exame fácil, rápido, barato, indolor e que não seja constrangedor para o paciente. Deve ainda, errar pouco (todos os testes erram para mais ou para menos). É difícil juntar todas essas características.
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Muitas das vantagens de um rastreio podem ser desvantagens também se vistas de um outro ângulo. Por isso, um rastreio deve ser indicado com critérios clínicos e epidemiológicos para se adequar à situação de cada indivíduo ou população.
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Para muitas pessoas, o rastreamento intuitivamente parece ser sempre positivo, já que detectar uma doença precocemente aparenta ser melhor. No entanto, nenhum teste de rastreamento é perfeito. Haverá sempre problemas com resultados incorretos e outras questões discutidas a baixo. Antes de um programa de rastreio ser implementado, é ideal que os órgãos de saúde tenham a certeza que o programa faz mais bem do que mal. Os melhores estudos para verificar se um exame de rastreio prolongará a vida da população são estudos clínicos randomizados controlados.
Sobrediagnóstico
Rastreamento pode identificar doenças que não causariam sintomas, nem causariam a morte do paciente. O paciente morreria por outra causa, sem saber que tinha a doença sendo rastreada. O sobrediagnóstico, com o subsequente tratamento desnecessário e seus danos, é provavelmente o dano mais importante associado à detecção precoce do câncer. Um bom exemplo de sobrediagnóstico ocorre no rastreamento para o câncer de próstata, onde pode ser falado que "mais homens morrem com do que pelo câncer de próstata". Em estudos de autópsias em homens entre 60-79 anos, a incidência de câncer de próstata variou entre 14 e 77%. O câncer de próstata foi encontrado até em autópsias de homens jovens que morreram por outras causas, com incidência de 8-11%
Viés de Seleção
As pessoas que normalmente buscam serem rastreadas são diferentes em outros fatores do aqueles que não fazem. Diversos estudos mostraram que pessoas mais saudáveis, com maior nível educacional, que comem mais frutas e vegetais, não-fumantes tendem a serem mais rastreadas do que aqueles com menores recursos, doentes, fumantes, etc. Isso ficou conhecido como viés ou efeito do rastreado saudável.
Viés da duração da doença (ou do tempo de duração)
Usando como exemplo o rastreamento para o câncer, é mais provável que o rastreamento detecte tumores que crescem devagar ou até regrediriam. Por outro lado, é menos provável que o rastreamento detecte aqueles tumores mais letais - como crescem muito rápido, tendem a causar sintomas no intervalo entre um teste de rastreamento e o seguinte. Esses tumores que crescem devegar normalmente detectados pelo rastreio normalmente possui um melhor prognóstico. Com isso, a taxa de sobrevivência aumenta devido a inclusão desses novos diagnósticos mais indolentes.
Viés do tempo ganho (ou da antecipação do diagnóstico)
O rastreamento só é eficaz se antecipar o diagnóstico, ou seja, se conseguir diagnosticar doenças antes do momento em que seria feito o diagnostico pelos sintomas. Considere o caso no qual o paciente seria diagnosticado pelos sintomas (o mesmo que sem rastreamento) aos 70 anos e morre pela doença aos 75 anos, possuindo uma sobrevida de 5 anos após o diagnóstico. Considere também que esse paciente seria diagnosticado pelo rastreamento aos 65 anos e também morreria pela doença aos 75 anos. Nesse último caso, a sobrevida foi de 10 anos após diagnóstico, mas o paciente morreu exatamente no mesmo momento. Nesse exemplo, mesmo o rastreamento não prolongando a vida, a métrica de sobrevivência sugere equivocadamente que o rastreamento foi eficaz.
Vieses na mortalidade específica da doença
Devido aos vieses de sobrediagnóstico, duração de doença e de tempo ganho, as métricas de sobrevivência não indicam se o rastreamento é eficaz. Apenas uma redução na mortalidade demonstra a eficácia do rastreamento. O principal desfecho utilizado no estudos de rastreamento é o número de mortes causadas pela doença sendo rastreada, o que é chamado de mortalidade-específica da doença. Por exemplo, nos estudos clínicos do rastreamento mamográfico para o câncer de mama, o principal desfecho reportado é a mortalidade do câncer de mama. Entretanto, dois vieses podem ocorrer no desfecho da mortalidade específica da doença. O vies slippery linkage from screening enviesa a mortalidade específica da doença a favor do rastreamento. No exemplo do rastreamento para o câncer de mama, mulheres sobrediagnosticadas com a doença podem receber radioterapia, que aumenta a mortalidade por câncer de pulmão e doença cardíaca. O problema é que essas mortes causadas pelo tratamento normalmente são classificadas como outras causas (e não câncer de mama) e podem ser maior do que o número de mortes de câncer de mama evitadas pelo rastreamento.
