Câncer de próstata
Câncer de próstata (português brasileiro) ou cancro da próstata (português europeu), também denominado de carcinoma da próstata, é uma neoplasia que tem seu desenvolvimento na próstata, uma glândula do sistema reprodutor masculino. A maioria dos cânceres de próstata é de crescimento lento, no entanto, alguns crescem relativamente rápido. As células cancerosas podem espalhar-se a partir da próstata para outras partes do corpo, particularmente os ossos e os linfonodos. Inicialmente pode ser assintomática, mas em estágios avançados pode causar dificuldade para urinar, presença de sangue na urina ou dor na pelve, costas ou ao urinar. Os sinais clínicos são muito semelhantes aos da hiperplasia benigna da próstata. Outros sintomas tardios podem incluir sensação de cansaço devido aos baixos níveis de células vermelhas no sangue e disfunção erétil.
O câncer de próstata precoce não causa sintomas. Geralmente é diagnosticado após um teste de PSA elevado. Às vezes, entretanto, o câncer de próstata causa sintomas semelhantes aos da hiperplasia prostática benigna. Estes sintomas incluem polaciúria, urinar mais à noite, dificuldade em iniciar e manter um jato contínuo de urina, sangue na urina e ato de urinar doloroso. O câncer de próstata pode também causar problemas com a função sexual, como dificuldade em atingir uma ereção ou ejaculação dolorosa. O câncer de próstata avançado pode causar sintomas adicionais à medida que a doença se espalha para outras partes do corpo. O sintoma mais comum é dor óssea, geralmente nas vértebras (ossos da coluna), pelve ou costelas, do câncer que se espalhou para estes ossos. O câncer de próstata na coluna pode também comprimir a medula espinhal, causando fraqueza nas pernas e incontinência urinária e fecal.
A próstata é um órgão do sistema reprodutor masculino que ajuda a produzir e armazenar o fluido seminal. Em homens adultos, a próstata normal mede cerca de 3 centímetros de comprimento e pesa em torno de vinte gramas. Ela está localizada na pelve, abaixo da bexiga urinária e na frente do reto. A próstata envolve parte da uretra, o duto que carrega a urina da bexiga durante a micção e carrega o sêmen durante a ejaculação. Devido a sua localização, as doenças da próstata geralmente afetam o controle urinário, a ejaculação e raramente a defecação. A próstata contém pequenas glândulas que produzem cerca de vinte por cento do fluido que constitui o sêmen. No câncer de próstata, estas células sofrem mutações e se transformam em células cancerosas. As glândulas da próstata necessitam de hormônios masculinos, conhecidos como andrógenos, para funcionar corretamente. Os andrógenos incluem a testosterona, que é produzida nos testículos, a desidroepiandrosterona, produzida nas supra-renais e a Di-hidrotestosterona, que é convertida a partir da testosterona no interior da próstata. Os andrógenos também são responsáveis pelas características sexuais secundárias dos homens, como os pêlos da face e aumento da massa muscular.
Biópsia
Se há suspeita de câncer, realiza-se uma biópsia da próstata. Durante a biópsia o urologista ou o radiologista, obtém amostras do tecido da próstata. Existe duas vias para a realização da biópsia de próstata: via transretal, através do reto e via transperineal, que a amostragem é feita pela pele, evitando perfurações no intestino. Uma pistola de biópsia insere e remove agulhas especiais (geralmente três a seis em cada lado da próstata) em menos de um segundo. As biópsias de próstata são feitas rotineiramente e raramente necessitam de hospitalização. Cinquenta e cinco por cento dos homens relatam desconforto durante o procedimento. A via transperineal, isto é, pela pele e não pelo reto intestinal é a mais recomendada atualmente por evitar infecções e sangramentos junto as fezes. No Brasil, em estudo recente essa taxa de infecções graves quando a biópsia foi feita pela via transretal foi de 4,5%, isto é, estes paciente foram reintegrados com infecções.
Marcadores tumorais
As amostras de tecidos podem ser coradas para investigação da presença de antígeno prostático específico (PSA) ou outros marcadores tumorais a fim de determinar a origem de células malignas que sofreram metástase.
Estadiamento
Uma importante parte na avaliação do câncer de próstata é a determinação do estágio, que significa o quão longe o câncer já se espalhou. Conhecer o estágio ajuda a definir o prognóstico e é útil para se escolher a terapia. O sistema mais comum é o sistema de quatro estágios, o sistema TNM (abreviação para Tumor/linfoNodos/Metástases). Seus componentes incluem o tamanho do tumor, o número de linfonodos envolvidos e a presença de alguma metástase. A distinção mais importante feita pelo estadiamento é se o câncer está ou não ainda confinado à próstata. No sistema TNM, os cânceres T1 e T2 são encontrados somente na próstata, ao passo que os T3 e T4 já se espalharam. Diversos testes podem ser usados para procurar evidências da dispersão do câncer (metástase). Eles incluem tomografia computadorizada para avaliar a dispersão na pelve, cintilografia dos ossos para procurar sinais nos ossos e ressonância magnética para avaliar a cápsula prostática e vesículas seminais. Os exames dos ossos mostram aparência osteoblástica devido a uma densidade óssea aumentada nas áreas em que há metástase óssea - em oposição ao que é observado em muitos outros cânceres que metastatizam.
Rastreamento ou detecção precoce
O exame de rastreamento, detecção precoce, geralmente é realizado pelo exame do PSA e pelo exame digital da próstata (o toque retal). Recentemente, novas recomendações têm sido feitas pelas grandes sociedades especializadas. Um estudo europeu demonstrou que os homens com idade de 55 a 69 anos são os que mais se beneficiam quando submetidos aos exames periódicos. (Shröeder, F. NEJM 2008) Entretanto, existe o risco do diagnóstico de tumores ditos insignificantes, pouco agressivos, que podem nunca progredir. Além do tratamento que pode trazer complicações. Provavelmente, a conduta mais correta é ter as dúvidas esclarecidas, sobre riscos e benefícios com o urologista.
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O tratamento é variável e depende do estadiamento da neoplasia que, a grosso modo, pode ser dividido em tumor localizado e tumor metastático. O tratamento do tumor localizado pode ser cirúrgico ou radioterápico. O tratamento de tumor metastático baseia-se no bloqueio hormonal da testosterona, inibindo assim o crescimento da massa tumoral sendo frequentemente um tratamento adicional importante. Podem ser utilizados vários tipos de drogas com eficácia e efeitos colaterais variáveis que devem ser levados em conta no momento da escolha do tratamento.
Cirurgia
A remoção cirúrgica da próstata, ou prostatectomia, é um tratamento comum tanto para os cânceres de estágio precoce, quanto para cânceres que falharam em responder à radioterapia. O tipo mais comum é a prostatectomia retropúbica radical, quando o cirurgião remove a próstata através de uma incisão abdominal. Outro tipo é a prostatectomia perineal radical, quando o cirurgião remove a próstata através de uma incisão no períneo, a pele entre o escroto e o ânus. A prostatectomia radical pode também ser realizada laparoscopicamente, através de diversas pequenas incisões (1 cm) no abdômen, com ou sem o auxílio de um robô cirúrgico. A cirurgia robótica é o método preferido no caso de pacientes obesos, devido à dificuldade das operações por cirurgia aberta e por laparoscopia. Porém esse procedimento demora mais tempo, em média o dobro em relação à cirurgia aberta.
Radioterapia e suas modalidades
Trata-se de um tratamento curativo para doença localizada ou localmente avançada. Poucos estudos com poder de detectar diferenças significativas (chamados estudos clínicos randomizados) compararam a radioterapia com a cirurgia, na tentativa de avaliar se existe um tratamento melhor que o outro. Apenas um estudo clínico randomizado comparou a prostatectomia radical e a radioterapia e demonstrou que a cirurgia previne mais a disseminação do tumor, reduzindo a possibilidade de metástases. (Paulson, Lin et al. 1982). A radioterapia pode ser indicada para alívio sintomático de dores ósseas ocasionadas por metástases.
Observação (watchful waiting) e Seguimento ativo (active surveillance)
A simples observação (do inglês watchful waiting), isto é, apenas acompanhar os pacientes diagnosticados com câncer de próstata até que o paciente apresente sintomas e tratá-los de forma paliativa, isto é, não curativa, demonstrou ser uma modalidade de tratamento com piores resultados quando comparado à cirurgia radical. Pacientes operados apresentaram maior sobrevida geral, melhor sobrevida relacionada ao câncer e menor chance de metástases ao longo da vida. O seguimento ativo (do inglês active surveillance) é uma modalidade onde o paciente é conduzido atentamente, com exames periódicos, existindo a necessidade de submeter o paciente a novas biópsias, optando por não tratar de imediato pacientes portadores de tumores de baixo risco de progressão. Desta forma, indicando o tratamento (seja prostatectomia radical seja radioterapia) somente aos pacientes em que o câncer progredir. Esta modalidade de tratamento tem a intenção de restringir a exposição aos riscos e complicações conhecidas (como incontinência urinária e disfunção sexual) a apenas os pacientes portadores de câncer não agressivos. Atualmente, devido a falta de acurácia em predizer quais pacientes são portadores de tumores de baixo-risco, o seguimento ativo é indicado a apenas um grupo restrito de pacientes portadores de tumores pouco agressivos ou com expectativa de vida < 10-15 anos, seja pela idade avançada, seja pelas doenças que o paciente já apresenta, as chamadas comorbidades (fumo, pressão alta, obesidade, sedentarismo...) que, por vezes, podem levar o paciente a morte antes do tumor progredir.
Terapia hormonal
A terapia hormonal usa medicamentos ou cirurgia para impedir que as células do câncer de próstata adquiram dihidrotestosterona (DHT), um hormônio produzido na próstata que é necessário para o crescimento e dispersão da maioria das células do câncer de próstata. O bloqueio do DHT geralmente faz com que o câncer de próstata pare de crescer e até mesmo diminua. Entretanto, a terapia hormonal raramente cura o câncer de próstata porque os cânceres que inicialmente respondem à terapia hormonal geralmente se tornam resistentes após um ou dois anos. A terapia hormonal é então usada quando o câncer já se espalhou da próstata. Também pode ser administrada para alguns homens que estão sob radioterapia ou fizeram cirurgia, para prevenir o retorno de seu câncer.
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O rastreamento para o câncer de próstata é uma tentativa de encontrar tumores insuspeitos, podendo seguir-se de alguns testes mais invasivos, como a biópsia, com a retirada de amostras de células para um estudo mais aprofundado. As opções para o rastreamento incluem o exame digital da próstata, conhecido como "exame do toque retal", e a dosagem do antígeno prostático específico (PSA) no exame de sangue. O rastreio ainda é controverso e, em algumas pessoas, pode levar a procedimentos desnecessários e possivelmente danosos. Os testes de rotina, toque retal e PSA, não apresentaram redução na mortalidade. O United States Preventive Services Task Force (USPSTF) não recomenda o teste de PSA para o rastreio do câncer de próstata em homens saudáveis, independente da idade. Eles concluem que os benefícios potenciais do teste não superam os danos esperados. O Centro de Controle e Prevenção de Doenças do governo americano compartilha da mesma conclusão. A American Society of Clinical Oncology (Sociedade Americana de Oncologia Clínica) e o American College of Physicians (Colégio Americano de Médicos) recomendam que o rastreamento seja desencorajado naquelas pessoas cuja expectativa de vida é inferior a mais 10 a 15 anos, enquanto naqueles com maior expectativa de vida a decisão deve ser tomada pela pessoa em questão, baseada nos riscos e benefícios potenciais. Em geral, baseado nas pesquisas recentes, conclui-se que "não está certo de que os benefícios associados à dosagem do PSA para o rastreio do câncer de próstata equivalem aos danos associados ao rastreio e ao tratamento subsequente desnecessário." O guia AUA 2013 da American Urological Association (Associação Americana de Urologia) pondera sobre os benefícios de se prevenir a mortalidade por câncer de próstata em um a cada mil homens rastreados por um período de dez anos contra os danos reconhecidos associados aos testes diagnósticos e ao tratamento. O AUA recomenda a decisão compartilhada quanto ao rastreamento nos indivíduos entre 55 e 69 anos, e naqueles em que o rastreio for realizado, este não deve ocorrer com frequência maior do que uma vez a cada dois anos.
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As taxas de câncer de próstata são maiores e o prognóstico é pior em países desenvolvidos do que no resto do mundo. Muito dos fatores de risco para o câncer de próstata são mais prevalentes nos países desenvolvidos, incluindo maior expectativa de vida e dietas rica em carne vermelha e derivados do leite. Também, onde há maior acesso a programas de monitoramento, existe uma taxa maior de detecção. O câncer de próstata é o nono câncer mais comum no mundo, mas é o primeiro câncer (excluindo os de pele) em homens nos Estados Unidos. O câncer de próstata afetou dezoito porcento dos homens norte-americanos e causou morte em 3% em 2005. No Japão, as mortes por câncer de próstata foram 20% a 50% das taxas nos Estados Unidos e Europa nos anos 1990s. Na Índia, nos anos 1990s, metade das pessoas com câncer de próstata restrito à próstata morreram em 10 anos. Homens negros possuem 50-60 vezes mais câncer de próstata e mais mortes por câncer do que homens em Shanghai, China. Na Nigéria, dois por cento dos homens desenvolvem câncer de próstata e 64% deles morrem após dois anos.
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Apesar da próstata ter sido descrita pelo anatomista veneziano Niccolò Massa em 1536, e ilustrada pelo anatomista flamengo Andreas Vesalius em 1538, o câncer de próstata não foi identificado até 1853. O câncer de próstata foi inicialmente considerada uma doença rara, provavelmente por causa da baixa expectativa de vida e métodos de detecção rudimentares do século XIX. Os primeiros tratamentos para o câncer foram cirurgias para aliviar a obstrução urinária. A remoção de toda a glândula (prostatectomia radical perineal) foi realizada pela primeira vez em 1904 por Hugh H. Young no Johns Hopkins Hospital. A remoção cirúrgica dos testículos (orquiectomia) para tratar o câncer de próstata foi realizada pela primeira vez na década de 1890, mas com sucesso limitado. A ressecção transuretral da próstata (RTU) substituiu a prostatectomia radical para o alívio sintomático da obstrução no meio do século XX, pois oferecia melhor preservação da função erétil peniana. Prostatectomia radical retropúbica foi desenvolvida em 1983 por Patrick Walsh. Esta abordagem cirúrgica permitiu a remoção dos gânglios linfáticos e da próstata, com a manutenção da função peniana.
