Câncer de pulmão
O câncer do pulmão (português brasileiro) ou cancro do pulmão (português europeu), também conhecido como neoplasia pulmonar, é uma doença caracterizada pelo crescimento celular descontrolado em tecidos do pulmão. Se não for tratado, esse tumor pode se espalhar para fora do pulmão por um processo chamado de metástase, acometendo órgãos adjacentes e, eventualmente, se disseminando para outras partes do corpo. A maioria dos tumores que começam no pulmão são cânceres derivados das células epiteliais. Os principais tipos de câncer de pulmão são o adenocarcinoma(AC), o carcinoma de pulmão de células escamosas (CPCE), o carcinoma de pulmão de grandes células (CPGP) e o carcinoma de pulmão pequenas células (CPCP).
Os sintomas que podem sugerir a possibilidade de um câncer de pulmão incluem: Se o tumor cresce em direção às vias aéreas, ele pode obstruir o fluxo do ar, causando dificuldade para respirar. A obstrução pode levar ao acúmulo de secreções na região bloqueada e predispor ao desenvolvimento de uma pneumonia. Muitos tumores de pulmão recebem um rico suprimento sanguíneo. A superfície do câncer pode ser frágil, o que pode facilitar o sangramento do tumor para o interior das vias aéreas. Esse sangue pode, em sequência, ser expectorado. Os tumores localizados no ápice do pulmão, conhecidos como tumores de Pancoast, podem invadir a região do sistema nervoso simpático, levando a mudanças nos padrões de sudorese e a problemas nos músculos oculares (uma combinação conhecida como síndrome de Horner), assim como a fraqueza muscular nas mãos, devido à invasão do plexo braquial. Em alguns casos podem comprimir uma das principais veias que chega ao coração, causando a chamada síndrome da veia cava superior.
Síndrome paraneoplásica
Em alguns casos de câncer de pulmão há a ocorrência de uma síndrome paraneoplásica, um conjunto de sinais e sintomas que pode ocorrer antes, durante ou após as manifestações locais do tumor. Dependendo do tipo de tumor, a síndrome paraneoplásica pode, inicialmente, ser a primeira manifestação da doença. No câncer de pulmão, esses fenômenos podem incluir:
As principais causas do câncer de pulmão incluem substâncias carcinogênicas (como as encontradas na fumaça do tabaco), radiação ionizante (o radão ou radon é considerado pela Organização Mundial da Saúde como a 2ª causa de cancro do pulmão, a seguir ao tabaco e é responsável por cerca de 56% da radiação ionizante que o corpo recebe ao longo da vida) e infecção viral. A exposição causa danos cumulativos ao DNA do tecido de revestimento dos brônquios pulmonares (o epitélio bronquial). Conforme os tecidos são danificados, eventualmente, pode se desenvolver um tumor.
Tabagismo
O tabagismo, particularmente o consumo de cigarro, é, de longe, o principal contribuidor para o câncer de pulmão. O cigarro contém mais de 60 carcinógenos conhecidos, incluindo radioisótopos da sequência de decaimento do radônio, nitrosamina e benzopireno. Além disso, a nicotina parece deprimir a resposta imune ao crescimento de células malignas em tecidos expostos. Nos países desenvolvidos, 91% das mortes por câncer de pulmão em homens, durante o ano 2000, foram atribuídas ao fumo (71% em mulheres). Nos Estados Unidos, estima-se que o tabagismo seja responsável por 87% dos casos de câncer de pulmão (90% em homens e 85% em mulheres). Entre os fumantes do sexo masculino, o risco de desenvolver um câncer de pulmão é de 17,2%; entre as mulheres fumantes, o risco é de 11,6%. Essa probabilidade é significativamente menor em não-fumantes: 1,3% em homens e 1,4% em mulheres.
Gás radão, radon ou radônio
O radão, também chamado de radon ou radônio é um gás incolor e inodoro gerado pela decomposição do rádio radioativo, que, por sua vez, é produto do decaimento do urânio, encontrado na crosta terrestre. Os produtos radioativos do decaimento ionizam o material genético, causando mutações que, algumas vezes, podem se tornar cancerosas. A exposição ao radônio, depois do tabagismo, é a segunda maior causa de câncer de pulmão na população em geral, com uma elevação de 8-16% no risco para cada aumento de 100 Bq/m³ na concentração de radônio. Os níveis de gás radônio variam de acordo com a localidade e com a composição do solo e das rochas. Por exemplo, em áreas como Guarda, Viseu e Vila Real em Portugal ou Cornwall, no Reino Unido, que apresentam um substrato granítico, o gás radônio é um problema importante, de tal forma que muitas das construções apresentam valores deste gás muito elevados, precisando de ser ventiladas com ventiladores especiais para diminuir as concentrações do gás radônio. A Agência de Proteção Ambiental dos Estados Unidos (United States Environmental Protection Agency — EPA) estima que uma a cada 15 moradias nos Estados Unidos apresentam níveis de radônio acima do recomendado, que é de 4 picocurie por litro (pCi/L) (148 Bq/m³). Iowa é o estado americano com a maior média de concentração de radônio nos Estados Unidos; estudos realizados no local demonstram um risco de câncer de pulmão 50% maior, com exposição prolongada ao radônio acima dos níveis preconizados pela EPA de 4 pCi/L.
Asbesto ou amianto
O asbesto ou amianto pode causar uma variedade de doenças pulmonares, incluindo o câncer de pulmão. Existe um efeito sinérgico entre o tabagismo e o asbesto na formação do câncer de pulmão. No Reino Unido, o asbesto é responsável por 2-3% das mortes por câncer de pulmão em indivíduos do sexo masculino. O asbesto também pode causar o câncer da pleura, chamado mesotelioma, o qual é diferente do câncer de pulmão.
Vírus
Os vírus são conhecidos por causar câncer de pulmão em animais e evidências recentes sugerem um potencial similar em humanos. Os vírus implicados incluem o vírus do papiloma humano, o vírus JC, o SV40, o vírus BK e o citomegalovírus. Esses vírus podem afetar o ciclo celular e inibir a apoptose, permitindo a divisão celular descontrolada.
Material particulado
Estudos da Sociedade Americana do Câncer relacionam diretamente a exposição a material particulado ao câncer de pulmão. Por exemplo, se a concentração de partículas no ar aumenta cerca de 1%, o risco de desenvolvimento do câncer de pulmão se eleva em 14%. Além disso, estabeleceu-se que o tamanho das partículas importa, já que partículas ultrafinas penetram mais fundo nos pulmões.
Semelhante a muitos outros tipos de câncer, o câncer de pulmão é iniciado pela ativação de um oncogene ou pela inativação de um gene supressor de tumores. Oncogenes são genes que tornam as pessoas mais susceptíveis ao câncer. Proto-oncogenes são conhecidos por se transformar em oncogenes quando expostos a carcinógenos específicos. Mutações no proto-oncogene K-ras são responsáveis por 10–30% dos adenocarcinomas de pulmão. O receptor do fator de crescimento epidérmico (epidermal growth factor receptor - EGFR) regula proliferação celular, apoptose, angiogênese e invasão tumoral. Mutações e amplificações do EGFR são comuns no câncer de pulmão não-pequenas-células e fornecem a base para o tratamento com inibidores de EGFR. O Her2/neu é afetado com menor frequência. Danos cromossômicos podem levar à perda de heterozigose. Isso pode causar a inativação de genes supressores de tumores. Danos aos cromossomos 3p, 5q, 13q e 17p são particularmente comuns no carcinoma de pulmão pequenas-células. O gene supressor de tumor, p53, localizado no cromossomo 17p, é afetado em 60-75% dos casos. c-MET, NKX2-1, LKB1, PIK3CA e BRAF são outros genes que são frequentemente mutados ou amplificados.
O câncer de pulmão é classificado de acordo com o tipo histológico. Essa classificação tem implicações importantes no manejo clínico e no prognóstico da doença. A vasta maioria dos tumores de pulmão é do tipo carcinoma - doença maligna derivada de células epiteliais. Os carcinomas de pulmão são categorizados pelo tamanho e aparência das células malignas observadas no tecido de biópsia por um patologista em um microscópio. As duas classes gerais são carcinomas não pequenas células e pequenas células.
Carcinoma não pequenas células
Os carcinomas de pulmão não pequenas células (CNPC) são reunidos num único grupo porque seus prognósticos e manejos são similares. Existem três subtipos principais: adenocarcinoma, carcinoma de pulmão de células escamosas e de grandes células. Aproximadamente 40% dos tumores de pulmão são adenocarcinomas. Esse tipo de câncer é geralmente originado no tecido pulmonar periférico. A maioria dos casos de adenocarcinoma está associada ao tabagismo; contudo, entre pessoas que fumaram menos de 100 cigarros em toda a vida (nunca fumaram), o adenocarcinoma é a forma mais comum de câncer de pulmão. Um subtipo de adenocarcinoma, o carcinoma bronquíolo-alveolar, é mais comum em mulheres que nunca fumaram e pode apresentar respostas diferentes ao tratamento.
Carcinoma pequenas células
No carcinoma de pulmão pequenas células (CPC), as células contêm densos grânulos neurossecretores (vesículas contendo hormônios neuroendócrinos), que conferem a esse tumor uma associação com a síndrome endócrina/paraneoplásica. A maior parte dos casos surge nas grandes vias aéreas (brônquios primários e secundários). Esses tumores crescem rapidamente e se espalham precocemente no curso da doença. 60–70% dos pacientes já possuem doença metastática à apresentação. Esse tipo de câncer de pulmão está fortemente associado ao tabagismo.
Outros
Quatro subtipos histológicos principais são reconhecidos, embora alguns tumores possam conter uma combinação de diferentes subtipos. Subtipos raros incluem tumores glandulares, tumores carcinoides e carcinomas indiferenciados.
Metástase
O pulmão é um local comum de metástase de tumores originários de outras partes do corpo. Tumores secundários são classificados pelo seu sítio de origem; por exemplo, o câncer de mama quando se espalha para o pulmão é chamado de câncer de mama metastático. Metástases frequentemente apresentam contornos característicos na radiografia de tórax. Tumores de pulmão primários geralmente enviam metástases para glândulas adrenais, fígado, cérebro e osso. A imunocoloração de uma biópsia é frequentemente útil para determinar o local de origem.
A radiografia de tórax é um dos primeiros métodos investigativos quando um paciente relata sintomas que sugerem um câncer de pulmão. Ela pode revelar uma massa óbvia, alargamento do mediastino (sugestivo de acometimento de linfonodos locais), atelectasia (colapso do alvéolo), consolidação (pneumonia) e derrame pleural. A tomografia computadorizada (TC) é tipicamente utilizada para fornecer mais informações sobre o tipo e a extensão da doença. A broncoscopia ou a biópsia guiada por TC são frequentemente usadas para coletar amostras do tumor para análise histopatológica. O diagnóstico diferencial para pacientes que apresentam anormalidades na radiografia de tórax inclui, além do próprio câncer de pulmão, diversas doenças não-malignas. A exemplo das causas infecciosas, como tuberculose e pneumonia, ou de condições inflamatórias, como a sarcoidose. Essas doenças podem resultar em linfadenopatia mediastinal, nódulos pulmonares e, eventualmente, estruturas que imitam uma malignidade no órgão. O câncer de pulmão também pode ser um achado incidental: um nódulo pulmonar solitário em uma radiografia de tórax ou tomografia computadorizada que foram feitas por razões não relacionadas. O diagnóstico definitivo do câncer de pulmão é firmado através do exame histopatológico de uma amostra do tecido pulmonar acometido, no contexto das características clínicas e radiológicas.
Estadiamento
O estadiamento do câncer de pulmão é uma avaliação do quanto o câncer se espalhou em relação ao seu local de origem. Esta avaliação envolve a realização de uma avaliação clínica, exames de imagem e procedimentos para coletar informações sobre o estado atual da doença, a fim de definir seu prognóstico e o tratamento a ser empregado. A avaliação inicial do estadiamento do câncer de pulmão não pequenas células utiliza a classificação TNM, que se baseia em parâmetros anatômicos, como o tamanho do tumor primário (T), o envolvimento de linfonodos (N) e a presença de metástases à distância (M). Após isso, é designado um grupo, que vai de IA a IV. O grupo designado auxilia na escolha do tratamento e na estimação do prognóstico.
Imagem: Saulo Cruz/Agência Senado · BY · Openverse
A prevenção é o recurso com maior custo-benefício na luta contra o câncer de pulmão. Enquanto na maioria dos países, os carcinógenos industriais e domésticos têm sido identificados e proibidos, o tabagismo ainda é largamente difundido. Eliminar o consumo do tabaco é uma das metas primordiais para a prevenção do câncer de pulmão e a interrupção do fumo é uma importante ferramenta preventiva nesse processo. Intervenções políticas para diminuir o tabagismo passivo em áreas públicas, tais como restaurantes e locais de trabalho, tornaram-se mais comuns nos países ocidentais. No Butão, há uma proibição completa ao tabagismo desde 2005. A Índia introduziu uma proibição ao fumo em público, em outubro de 2008. No Brasil, há uma lei que proíbe o fumo em recintos fechados de uso coletivo em todo o território nacional, assim como impede a propaganda comercial desses produtos. A Organização Mundial de Saúde convocou os governantes a instituir proibição total à publicidade do tabaco para prevenir que pessoas jovens comecem a fumar. Eles avaliam que tais proibições reduziram o consumo de tabaco em 16% onde já foram instituídas.
Rastreio
O rastreio (do inglês screening) se refere ao uso de exames médicos para detectar doenças em pessoas assintomáticas. Diversos exames já foram alvo de estudo para o rastreio do câncer de pulmão, como a citologia de escarro, a radiografia do tórax e a tomografia computadorizada. No entanto, o rastreio do câncer de pulmão não é recomendado, pois diversos programas de rastreio do câncer de pulmão não demonstraram nenhum benefício. Em outras palavras, pessoas que identificaram tumores mais precocemente através do rastreio não apresentaram redução na mortalidade em comparação às que não fizeram o rastreio e diagnosticaram sua doença apenas com o surgimento dos sintomas.
O tratamento para o câncer de pulmão depende do tipo celular específico afetado, da extensão da doença e do estado funcional do paciente (do inglês performance status - PS). Alguns tratamentos comuns incluem cuidados paliativos, cirurgia, quimioterapia e radioterapia.
Cirurgia
Se as investigações confirmarem um câncer de pulmão não pequenas células, o estadiamento deve ser reavaliado para determinar se a doença é localizada e sujeita a cirurgia ou se já se espalhou em relação ao ponto de origem, não podendo mais ser curada cirurgicamente. A tomografia computadorizada e a tomografia por emissão de pósitrons (PET) podem ser utilizadas. Se há suspeita de envolvimento de linfonodos mediastinais, uma mediastinoscopia pode ser feita para colher um nódulo de amostra para ajudar no estadiamento. O hemograma e a avaliação da função respiratória também são necessários para confirmar se o paciente tem condições de ser operado. Se o teste da função respiratória revelar um baixa reserva respiratória, a cirurgia pode ser contra-indicada.
Radioterapia
A radioterapia geralmente é realizada com a quimioterapia e pode ser utilizada com intenções curativas em pacientes com carcinoma de pulmão não pequenas células não elegíveis para cirurgia. Essa forma de radioterapia de alta intensidade é chamada radioterapia radical. Um aperfeiçoamento dessa técnica é a radioterapia acelerada hiperfracionada contínua (RAHC), na qual uma alta dose de radioterapia é administrada em um curto período de tempo. Para os casos de carcinoma de pulmão pequenas células potencialmente curáveis, a irradiação do tórax é frequentemente recomendada em adição à quimioterapia. Radioterapia torácica pós-operativa geralmente não deve ser utilizada após cirurgias de carcinoma não pequenas células com intenção de cura. Alguns pacientes com envolvimento de linfonodos mediastinais (N2) podem se beneficiar da radioterapia pós-operativa.
Quimioterapia
O regime quimioterápico depende do tipo de tumor. Mesmo que em um estágio relativamente inicial, o carcinoma de pulmão pequenas células é tratado, principalmente, com quimioterapia e radioterapia. No carcinoma de pulmão pequenas células, cisplatina e etoposido são mais frequentemente utilizados. Combinações com carboplatina, gemcitabina, paclitaxel, vinorelbina, topotecano e irinotecano são também administradas. No carcinoma de pulmão não pequenas células avançado, a quimioterapia aumenta a sobrevida e é usada como tratamento de primeira linha, desde que o paciente esteja bem o suficiente para receber esse tratamento. Tipicamente, duas drogas são utilizadas, das quais uma é frequentemente uma platina (cisplatina ou carboplatina). Outras drogas geralmente administradas são gemcitabina, paclitaxel, docetaxel, etoposido ou vinorelbina. Recentemente, o pemetrexede se tornou disponível para uso.
Cuidados paliativos
Em pacientes com doença terminal, os cuidados paliativos podem ser apropriados. Esse método permite discussões adicionais quanto às opções de tratamento e a criação de oportunidades para tomar decisões cuidadosamente e poder evitar cuidados ineficazes e caros no final da vida. A quimioterapia pode ser combinada com os cuidados paliativos no tratamento do carcinoma de pulmão não pequenas células. No CNPC avançado, uma quimioterapia apropriada aumenta a média de sobrevida em relação ao tratamento de suporte, somente, assim como melhora a qualidade de vida. Com um estado funcional adequado, manter a quimioterapia durante o tratamento paliativo do câncer de pulmão oferece um prolongamento de 1,5 a 3 meses na sobrevida do paciente, alívio dos sintomas e melhora na qualidade de vida, com melhores resultados observados com agentes modernos. O Grupo Colaborativo de Meta-Análise do CNPC (NSCLC Meta-Analyses Collaborative Group) recomenda que se um paciente deseja e pode tolerar o tratamento, então a quimioterapia deve ser considerada no CNPC avançado.
Imagem: Sebástian Freire · BY-SA · Openverse
Os fatores prognósticos no câncer de pulmão não pequenas células incluem a presença ou ausência de sintomas pulmonares, o tamanho do tumor, o tipo celular (histológico), o grau de extensão (estágio) e metástases para múltiplos linfonodos e a invasão vascular. Para pacientes com doença inoperável, o prognóstico é negativamente afetado pelo baixo estado funcional e pela perda de mais de 10% do seu peso. Os fatores prognósticos no câncer de pulmão pequenas células incluem o estado funcional, o gênero, o estágio da doença e o envolvimento do sistema nervoso central ou do fígado no momento do diagnóstico. Para o carcinoma não pequenas células (CNPC), o prognóstico é geralmente ruim. Após cirurgia de ressecção completa de doenças no estágio IA, a sobrevida em cinco anos é de 67%. Para as doenças no estágio IB, a taxa de sobrevida em cinco anos é de 57%. A porcentagem de sobrevida em cinco anos de pacientes de CNPC no estágio IV é de aproximadamente 1%.
Imagem: Senado Federal · BY · Openverse
Em todo o mundo, o câncer de pulmão é o câncer mais comum em termos de incidência e mortalidade. Em 2008, houve 1,61 mihão de novos casos e 1,38 milhão de mortes por câncer de pulmão. As maiores taxas estão na Europa e na América do Norte. O segmento populacional mais propenso a desenvolver câncer de pulmão está acima dos 50 anos de idade e apresenta histórico de tabagismo. Em contraste com a taxa de mortalidade nos homens, que começou a declinar há 20 anos, a mortalidade do câncer de pulmão nas mulheres tem sido ascendente ao longo das últimas décadas e, apenas recentemente, tem começado a se estabilizar. Nos EUA, o risco de desenvolver câncer de pulmão ao longo da vida é de 8% em homens e de 6% em mulheres. Para cada 3–4 milhões de cigarros fumados, uma morte por câncer de pulmão ocorre. A influência da indústria do tabaco desempenha um papel significativo na cultura do tabagismo. Jovens não fumantes que veem propagandas do tabaco são mais propensos a começar a fumar.
Imagem: Senado Federal · BY · Openverse
O câncer de pulmão não era comum antes do advento do consumo de cigarros; ele ainda não era reconhecido como uma doença distinta até 1761. Os diferentes aspectos do câncer de pulmão foram descritos a fundo em 1810. Os tumores malignos de pulmão correspondiam, em 1878, a apenas 1% de todos os tumores observados em autópsias, mas tiveram um aumento para 10–15% no início da década de 1900. Casos relatados na literatura médica contavam apenas 374 em todo o mundo, em 1912, mas uma revisão de autópsias mostrou que a incidência do câncer de pulmão havia aumentado de 0,3%, em 1852, para 5,66%, em 1952. Na Alemanha, em 1929, o médico Fritz Lickint reconheceu uma ligação entre o tabagismo e o câncer de pulmão, o que levou a uma agressiva campanha antitabagismo. O British Doctors Study, publicado na década de 1950, foi a primeira evidência epidemiológica sólida a correlacionar o câncer de pulmão e o tabagismo.
