Gravidez
Gravidez é o período de cerca de nove meses de gestação nas mulheres, contado a partir da fecundação e nidação de um zigoto no útero até ao nascimento. Durante a gravidez, o organismo materno passa por diversas alterações fisiológicas que sustentam o bebé em crescimento e preparam o parto. A fecundação pode dar-se através de relações sexuais ou ser medicamente assistida. Após a fecundação, o zigoto desloca-se ao longo de uma das tubas uterinas e nida-se no endométrio, onde forma o embrião e a placenta que o alimentará. O desenvolvimento do embrião tem início com a divisão do óvulo em múltiplas células e é nesta fase que se começam a formar a maior parte dos órgãos, muitos deles funcionais. A partir das oito semanas de idade gestacional, o embrião passa a ser designado feto e apresenta já a forma humana que se desenvolverá continuamente até ao nascimento. O parto ocorre em média cerca de 38 semanas após a fecundação, o que corresponde a aproximadamente 40 semanas após o início do último período menstrual. Uma gravidez múltipla é a gravidez em que existe mais do que um embrião ou feto, como é o caso dos gémeos.
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"Gestação" ou "gravidez" designa a condição de uma mulher ("gestante") que já concebeu e que na qual evolui o produto da concepção. "Gestação a termo" é a gestação com duração entre 37 semanas completas e 42 semanas. "Gestação pré-termo" é a gestação com duração inferior a 37 semanas, enquanto que "gestação pós-termo" corresponde à gestação de período igual ou superior a 42 semanas. A gestante pode ser classificada segundo o número de gestações: "primigesta" é a mulher que se encontra grávida pela primeira vez, "secundigesta" é a mulher grávida pela segunda vez, "tercigesta" pela terceira vez, "quadrigesta" pela quarta vez e assim sucessivamente. A gestante pode ainda ser classificada segundo o número de partos: "nulípara" é a mulher que nunca deu à luz; "primípara" é a mulher que deu uma única vez à luz um feto, com 20 ou mais semanas, vivo ou morto; "multípara" é a mulher que deu à luz duas ou mais vezes.
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Os primeiros sinais e sintomas de uma gravidez são a ausência do período menstrual, náuseas, vómitos e dor ou sensibilidade nas mamas. Os testes de gravidez biológicos têm uma precisão de 95% e detectam a presença na urina ou no sangue de gonadotrofina coriónica humana, uma hormona produzida pela placenta durante a gravidez. A partir das 16-20 semanas é possível ouvir com um estetoscópio o batimento cardíaco fetal e confirmar em definitivo a gravidez. Ao longo da gestação, as ecografias permitem observar o feto em crescimento e por volta das 18-20 semanas é possível começar a sentir os movimentos fetais.
Sinais e sintomas
A maior parte das mulheres grávidas apresenta uma série de sinais e sintomas que podem ser indicadores de uma gravidez. O sinal inicial de gravidez mais confiável e perceptível é ausência de um período menstrual, ou um período muito ligeiro com pouca quantidade de sangue. Entre os sintomas iniciais mais comuns estão o cansaço e fadiga em excesso; náuseas, com ou sem vómitos (durante todo o dia mas principalmente de manhã); sensibilidade ou dor nas mamas (principalmente em mulheres jovens) e aumento da frequência urinária (principalmente durante a noite). No início da gravidez são também comuns outros sintomas, embora nem sempre se manifestem, como a obstipação, aumento do corrimento vaginal ou ligeira hemorragia 10 a 14 dias após a fecundação, alteração do palato (sabor metálico na boca, desejo por determinados alimentos que não consome regularmente e rejeição de outros), aumento da sensibilidade olfativa (capaz de provocar náuseas), cólicas uterinas ligeiras, tonturas e alterações de humor. No entanto, todos estes sintomas não são exclusivos da gravidez, ao mesmo tempo que é possível estar grávida sem que nenhum destes sintomas se manifeste.
Testes de gravidez
Os testes de gravidez permitem detectar com bastante precisão uma gravidez a partir do 12º dia posterior à nidação. A maior parte dos testes de gravidez acusa a presença na urina ou no sangue da subunidade beta da gonadotrofina coriónica humana (hCG), uma hormona produzida pela placenta recém-formada. A hCG pode ser detectada após a nidação, que ocorre seis a doze dias após a fecundação. A presença de gonadotrofina coriónica no sangue significa apenas que a mulher alberga tecido placentário vivo, não permitindo determinar a condição do feto. Os testes ao sangue quantitativos têm maior sensibilidade do que os à urina, devido ao menor número de falsos negativos, sendo capazes de detectar quantidades de hCG a partir de 1 mIU/mL, enquanto que as tiras reagentes de urina só detectam a partir de 10 mIU/mL a 100 mIU/mL.
Idade gestacional e data prevista de parto
O tempo médio de uma gravidez é de 268 dias (38 semanas e dois dias) contados a partir da ovulação, com um desvio padrão de 10 dias ou coeficiente de variação de 3,7%. A idade gestacional é calculada a partir do primeiro dia do último ciclo menstrual normal da mulher. Escolhe-se este momento porque não existe forma de determinar com precisão a data em que ocorreu a fecundação. A fecundação geralmente ocorre cerca de duas semanas antes do próximo ciclo menstrual, pelo que é comum acrescentar 14 dias à idade embrionária para obter a idade gestacional e vice-versa. Assim, na 1ª e 2ª semanas de idade gestacional, a mulher ainda não está grávida. No entanto, o método mais preciso para determinar a idade gestacional é através de ecografia durante o primeiro trimestre de gravidez, o qual tem um intervalo de precisão de sete dias. Ao contrário do cálculo da idade gestacional, em que o evento inicial é o primeiro dia do último período menstrual, no cálculo da "idade fetal", "idade embrionária" ou "idade de fecundação" o evento inicial é a fecundação.
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Ao longo da gravidez, a mulher passa por diversas alterações fisiológicas perfeitamente normais, incluindo alterações cardiovasculares, hematológicas, metabólicas, renais e respiratórias, que asseguram a viabilidade do feto e têm um papel fundamental no caso de complicações. A gravidez é geralmente dividida em três trimestres, cada um com a duração aproximada de três meses. Os obstetras definem cada trimestre com a duração de 14 semanas, num total de 42. Embora não haja limites precisos entre eles, esta distinção é útil para descrever as diferentes alterações fisiológicas e anatómicas que ocorrem em cada um deles.
Fecundação
Uma gravidez tem início com a fecundação de um óvulo (gâmeta feminino) por um espermatozoide (gâmeta masculino). Ao longo do ciclo menstrual que antecede a gravidez o corpo da mulher sofre alterações no sentido de se preparar para uma possível fecundação. Com a ovulação, o óvulo maduro liberta-se do seu folículo e deposita-se numa das trompas de falópio. Através da ejaculação de sémen durante uma relação sexual são depositados na vagina milhões de espermatozoides, que percorrem todo o útero e trompas de falópio até cercarem o óvulo. Ao entrar na trompa, o óvulo perde a camada exterior de células devido à ação de substâncias nos espermatozoides e no revestimento da parede das trompas. Ao perder a camada exterior, o óvulo permite que alguns espermatozoides penetrem na sua superfície; no entanto, geralmente só um dos espermatozoides é que realiza a fecundação. Depois de penetrar no óvulo, a cabeça do espermatozoide separa-se da cauda. Embora a cauda desapareça gradualmente, a cabeça e o respetivo núcleo sobrevivem. À medida que vai avançando em direção ao núcleo do óvulo, nesta fase designado pronúcleo feminino, a cabeça do espermatozoide aumenta de tamanho e torna-se o pronúcleo masculino. Os pronúcleos unem-se no centro do óvulo, onde a cromatina de ambos se organiza em cromossomas.
Desenvolvimento embrionário
Nos seres humanos, a embriogénese, ou período embrionário, tem início com a fecundação e prolonga-se até ao início do período fetal. Após a fecundação, o zigoto desloca-se lentamente ao longo da trompa de Falópio em direção ao útero. Ao longo desta viagem de mais de uma semana, o zigoto divide-se em células idênticas. Esta divisão celular tem início aproximadamente entre 24 a 36 horas após a fecundação. Ao fim do 4º dia de divisão celular, o zigoto dá origem a uma esfera sólida de 16 ou 32 células denominada mórula. Ao chegar ao útero, cinco dias após a fecundação, esta esfera apresenta-se oca e tem entre 50 e 100 células. Nesta fase passa a ser denominada blastócito, demorando cerca de seis dias até nidificar na parede uterina. O revestimento de proteínas do blastócito dissolve-se, o que permite às suas células trofoblásticas entrar em contacto e aderir às células endometriais da parede uterina. O embrião une-se com o endométrio através de um processo denominado nidação, que ocorre oito a dez dias após a ovulação. Após alguns dias, forma-se o celoma extra-embrionário que se tornará na cavidade coriónica, a qual irá conter o embrião, o líquido amniótico e o cordão umbilical. Desenvolve-se também a cavidade amniótica entre o citotrofoblasto e a massa de células interna. Desenvolve-se também a placa pré-cordal, que indica o futuro local da boca e da região cranial. Nesta fase, o embrião cresce rapidamente e começam a tomar forma as principais características externas. Este processo, denominado diferenciação celular, produz os diferentes tipos de células do organismo.
Desenvolvimento fetal
Ao fim da décima semana de idade gestacional, o embrião passa a ser denominado feto. Termina assim o período embrionário e inicia-se o período fetal. No início da fase fetal, o risco de aborto diminui acentuadamente. O feto tem agora cerca de 30 mm de comprimento e através de ecografia é possível observar o batimento cardíaco e a realização de vários movimentos involuntários. Entre as 11 e 14 semanas de idade gestacional, as pálpebras do feto estão cerradas e só se voltarão a abrir por volta da 28ª semana. A face está bastante desenvolvida, os membros apresentam-se longos e esguios e o fígado já produz glóbulos vermelhos. Neste intervalo aparecem as unhas nos pés e nas mãos, os órgãos genitais e os brotos para os futuros dentes. A cabeça é proporcionalmente muito grande, cerca de metade do tamanho do feto. Entre as 15 e 18 semanas de gestação o bebé começa-se a mexer e a esticar. A pele é praticamente transparente e surge um tipo de cabelo muito fino denominado lanugo. Desenvolvem-se os tecidos musculares, os ossos tornam-se mais fortes e o fígado e o pâncreas já produzem secreções.
Alterações fisiológicas maternas
Durante a gravidez, o organismo materno passa por diversas adaptações e alterações fisiológicas fundamentais para sustentar o feto em crescimento e preparar o parto. Embora as alterações mais evidentes sejam as decorrentes do aumento do volume uterino, ocorre também um grande número de alterações hormonais, metabólicas, bioquímicas e anatómicas. O corpo lúteo, que normalmente se desintegra no fim do ciclo menstrual e dá origem à menstruação, é, em caso de gravidez, preservado por hormonas segregadas pela recém-formada placenta. Isto acontece porque o corpo lúteo produz duas hormonas essenciais à gravidez, a progesterona e o estrogéneo, e só após algumas semanas é que a placenta é capaz de produzir estas hormonas de forma autónoma e sem colocar em risco a gravidez. Durante os primeiros meses, o ovário onde se situa o corpo lúteo em funcionamento é consideravelmente maior, normalmente regredindo no fim da gravidez. O papel das trompas de Falópio na gravidez restringe-se à alimentação do zigoto enquanto se desloca entre o ovário e o útero. Ao longo da gravidez, a cor geralmente rosada da vagina altera-se para um tom azulado devido à dilatação dos vasos sanguíneos e, mais tarde, para vermelho devido à maior afluência de sangue. O número e o tamanho das células da mucosa vaginal aumentam, produzindo maior quantidade secreções. A superfície torna-se mais macia, flexível e relaxada com o objetivo de preparar a passagem do feto durante o parto.
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O parto é o processo pelo qual nasce o bebé. Considera-se que a mulher está em trabalho de parto quando começa a sentir contrações uterinas em intervalos regulares e progressivas que gradualmente fazem descer o feto pelo colo do útero e pela vagina (canal de parto) até à sua expulsão para o exterior. Estas contrações são acompanhadas por alterações no colo do útero, o qual dilata e se torna cada vez mais fino até desaparecer. Embora a maior parte dos nascimentos ocorra por parto vaginal, podem surgir determinadas complicações que obriguem à realização de uma cesariana.
Termo da gravidez
A maioria dos partos tem início num intervalo de duas semanas antes ou depois da data prevista de parto. Na situação mais desejável, o trabalho de parto ocorre de forma espontânea e quando a mulher se encontra na data de termo. A gravidez é considerada a termo quando a gestação durou entre 37 e 42 semanas. Os eventos ocorridos antes das 37 semanas completas são considerados pré-termo e os eventos ocorridos após as 42 semanas são considerados pós-termo. Os bebés nascidos entre as 39 e as 41 semanas de gestação são os que apresentam o melhor prognóstico de saúde possível, em comparação com aqueles que nascem antes ou depois deste intervalo. A não ser que exista uma recomendação médica em contrário, o parto planeado não deve acontecer antes das 39 semanas completas, a apenas com indicação médica e no caso do colo do útero ser favorável.
Trabalho de parto
Os primeiros sinais que indicam o início de trabalho de parto são a expulsão do rolhão mucoso, a rotura da bolsa de águas e contrações uterinas em intervalos regulares. A expulsão do rolhão mucoso consiste na expulsão pela vagina de um muco gelatinoso, o qual pode ser rosado ou acastanhado. Esta expulsão pode ocorrer horas ou até mesmo dias antes do parto, significando que o nascimento poderá ocorrer em breve. A rotura da bolsa de águas é a saída do líquido amniótico pela vagina, causada pela rotura das membranas que envolvem o bebé. O líquido amniótico é normalmente claro e transparente e a sua saída pode ocorrer de forma lenta e gradual ou bruscamente e em grande quantidade. No início do trabalho de parto as contrações são irregulares e pouco frequentes e, gradualmente, vão-se tornando mais regulares, intensas e próximas. As contrações do trabalho de parto, regulares e dolorosas, não devem ser confundidas com as contrações de Braxton Hicks, que são contrações irregulares e indolores comuns nas últimas semanas de gestação.
Parto por cesariana
Uma cesariana é um procedimento cirúrgico em que é feita uma ou mais incisões no abdómen e útero da grávida para fazer nascer o bebé. Este procedimento é geralmente realizado quando um parto vaginal coloca em risco a saúde da mãe ou do bebé. Antes da incisão são administrados antibióticos. É feita uma incisão no útero, a qual é alargada ao longo do eixo céfalo-caudal, sendo depois extraído o bebé e, por fim, a placenta. É usada anestesia local em 95% das cesarianas, sendo as mais comuns a anestesia espinhal e a combinação de anestesia espinhal com anestesia epidural. Em ambas a grávida permanece acordada. Entre as razões médicas mais comuns que justificam a realização de uma cesariana estão a placenta prévia, infeção por VIH, pélvis contraída, apresentação do feto difícil ou uma cesariana anterior. Entre os potenciais benefícios são citados a maior segurança para o bebé, menor trauma no soalho pélvico para a mulher, conveniência e ausência das dores do trabalho de parto. No entanto, as cesarianas também estão associadas ao aumento do risco de morbilidade ou mortalidade para a mãe, sequelas psicológicas adversas, infeções pós parto e problemas nas gravidezes futuras, incluindo rotura do útero e um risco acrescido de morbilidade neonatal. Pensa-se também que as diferenças fisiológicas da cesariana para o parto vaginal possam ter implicações no bebé, uma vez que a cesariana pode aumentar o risco de problemas de saúde a curto e a longo prazo.
Puerpério
O puerpério, ou período pós-natal, tem início imediatamente a seguir ao nascimento e prolonga-se por seis semanas. Durante este período, o corpo da mãe regressa ao estado anterior à gravidez, incluindo a alteração na quantidade de hormonas e no tamanho do útero. No período imediatamente a seguir ao nascimento, a libertação de hormonas faz com que a mãe e o bebé criem uma ligação única. A mãe liberta ocitocina, a qual também é libertada durante a amamentação. O contacto entre a pele da mãe e do recém-nascido imediatamente a seguir ao parto apresenta benefícios para ambos: diminui o choro, melhora a interação mãe-filho e ajuda a mãe a conseguir amamentar. A Organização Mundial de Saúde recomenda que se promova o contacto entre a pele da mãe e do recém-nascido nas duas horas imediatamente a seguir ao parto, uma vez que é neste intervalo de tempo que estão mais alertas, em comparação com as horas seguintes.
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Ao longo da gravidez, são realizados de forma periódica vários exames e consultas. Os exames de rastreio destinam-se a avaliar o grau de risco da gravidez e incluem análises ao sangue, análises à urina e ecografias Alguns são exames de rotina realizados em todas as grávidas, enquanto que outros são realizados apenas em determinado grupo de risco. Quando um exame de rastreio indica risco acrescido para determinada doença, geralmente é seguido por um exame de diagnóstico que confirma a presença dessa doença.
Consultas médicas
A primeira consulta médica durante a gravidez é geralmente realizada entre as seis e oito semanas de gestação, ou entre duas e quatro semanas de atraso do período menstrual. Nesta primeira consulta exaustiva são calculadas a idade gestacional e a data prevista de parto e realizados diversos exames e análises para determinar o estado de saúde da grávida e potenciais riscos à gravidez. Determina-se o peso, altura e a pressão arterial e são examinados o pescoço, tiroide, mamas, abdómen, membros, coração, pulmões e os olhos. São também pedidas análises sanguíneas para a contagem de células, determinação do grupo sanguíneo, antiRH e deteção de doenças sexualmente transmissíveis como a sífilis, hepatite, gonorreia, VIH, rubéola e clamídia. É também realizado um exame ginecológico que determina o tamanho e posição do útero e eventuais anomalias. Pode ser realizado um teste de Papanicolau para a presença de cancro do colo do útero e exames genéticos em mulheres em grupos de risco para o desenvolvimento de fetos com malformações genéticas. Em mulheres negras e de origem mediterrânica podem ser feitos testes à drepanocitose.
Análises ao sangue
Na primeira consulta são geralmente realizadas análises ao sangue de rotina a todas as grávidas. Se a grávida fizer parte de um grupo de risco, podem ser adicionalmente realizadas análises a biomarcadores específicos. Nas situações em que a grávida apresenta um risco acrescido de síndroma de Down, por volta das dez semanas são realizadas análises para determinar o nível das hormonas fetais, da proteína plasmática associada à gravidez (PAPP-A) e da gonadotrofina coriónica humana (HCG). Por volta das dezasseis semanas, algumas instituições de saúde realizam análises adicionais. Dependendo da instituição e do risco da gravidez, podem ser requisitadas análises para medição da alfafetoproteína (AFP), uma análise tripla (AFP, HCG e estriol) ou uma análise quádrupla (que também analisa a inibina-A). Quando o fator Rh do sangue da mãe é negativo e existe a possibilidade de doença de Rhesus, geralmente confirma-se a presença de anticorpos antiRh no sangue.
Ecografia
A ecografia é um exame seguro que não implica nenhum risco para a grávida ou para o feto e que permite detectar algumas doenças congénitas durante a fase inicial da gravidez, estimar com maior precisão a idade gestacional e a data prevista de parto e detetar uma gravidez múltipla. A partir das cinco semanas e meia de gestação já é possível observar o embrião. Quando este atinge 5mm é possível observar o batimento cardíaco por ecografia pélvica, embora em alguns casos só seja visível quando atinge os 7mm, o que acontece por volta da 7ª semana. As recomendações internacionais de saúde pública recomendam que seja realizada pelo menos uma ecografia de rotina a todas as grávidas entre as 18 e as 22 semanas de gestação (ecografia do segundo trimestre) e, em países com recursos, que seja também realizada uma ecografia de rotina entre as 11 semanas e as 13 semanas e seis dias de idade gestacional (ecografia do primeiro trimestre). Em alguns países realiza-se ainda uma ecografia de rotina entre as 30 e as 32 semanas (ecografia do terceiro trimestre). Em todas as ecografias de rotina de uma gravidez de baixo risco são avaliados o número de fetos e placentas, a atividade cardíaca, os movimentos fetais, a localização da placenta, a quantidade de líquido amniótico e os valores biométricos. Para além destes parâmetros gerais, em cada trimestre são também avaliados parâmetros específicos.
Exames de diagnóstico
Os exames de diagnóstico são geralmente propostos a grávidas que apresentem um risco acrescido de doenças cromossómicas. Os fatores de risco mais comuns são a idade superior a 35 anos, antecedentes familiares de doenças cromossómicas, como a síndrome de Down, ou de doenças genéticas, como a fibrose cística, um problema detectado na ecografia ou um risco elevado detectado nos exames de rastreio ou em função de um valor de translucência nucal elevado. A amniocentese é um exame de diagnóstico utilizado para confirmar a presença de defeitos na espinal medula, de diversas anomalias cromossómicas, como a síndrome de Down, e de doenças autossómicas recessivas como a fibrose cística e a doença de Tay-Sachs. Este exame também permite determinar com 100% de certeza o sexo do bebé. No entanto, nem todas as malformações podem ser detectadas através de amniocentese. O exame consiste na inserção de uma agulha no abdómen para recolha de uma amostra de líquido amniótico. Como este exame apresenta um risco de aborto espontâneo, embora muito baixo (0,06% ou 1:1600), não é um procedimento de rotina e é apenas apresentado como opção a mulheres com idade superior a 35 anos, a mulheres com resultados fora do normal nas análises triplas do primeiro trimestre e a mulheres com historial familiar de determinadas doenças ou malformações. A amniocentese é geralmente realizada a partir das 16 semanas de gestação e os resultados demoram, no mínimo, duas semanas a ser obtidos.
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Existem diversas medidas que a grávida pode tomar para promover a saúde e o bem-estar dela e do bebé em crescimento. Por outro lado, é também importante que conheça os comportamentos de risco que colocam em risco a saúde do feto. Entre os cuidados de saúde essenciais estão a suplementação com ácido fólico, a abstenção do consumo de tabaco, álcool e drogas, a prática de exercício físico adequado à gravidez, a comparência às consultas de acompanhamento e exames médicos e ecografias recomendados.
Alimentação
Durante a gravidez, é de especial importância seguir uma dieta equilibrada, aumentando a qualidade nutricional dos alimentos de modo a responder às exigências do bebé em crescimento. As necessidades diárias de uma grávida incluem 2-3 doses de proteínas, 2-3 doses de lacticínios e 5 doses de fruta e legumes. Do total de calorias ingeridas por dia, pelo menos um terço devem ser hidratos de carbono complexos; no máximo um terço devem ser lípidos (gorduras); enquanto que o consumo de hidratos de carbono simples (açúcares) deve ser mínimo. No último trimestre, a grávida necessita de aumentar a ingestão diária de calorias de 2 000 para 2 200. As proteínas podem ser obtidas de alimentos como o peixe, carne, lacticínios, feijão, leguminosas, lentilhas, nozes e derivados de soja, e o seu consumo durante a gravidez deve aumentar 13%. É importante separar o excesso de gordura da carne e a pele das aves. Devem ser incluídos na dieta uma variedade de lacticínios, especialmente durante o fim da gravidez. Os hidratos de carbono complexos, como o pão, os cereais ou as batatas, que são a base de qualquer dieta, assumem particular importância durante a gravidez, já que devem constituir a principal fonte de energia, em vez das gorduras. Há maiores benefícios no pão escuro ou integral, arroz e massas integrais, batatas, cuscuz e cereais como a aveia, cevada e centeio. As frutas e legumes fornecem vitaminas, sais minerais e fibras. Os citrinos, pêssegos, mangas e quivis fornecem vitamina C que ajuda à absorção de ferro. Entre os alimentos ricos em ácido fólico estão os espinafres (frescos, congelados ou enlatados), legumes verdes (alface, bróculos, espargos), citrinos, melão, grão-de-bico, e ovos.
Peso
A quantidade de peso adquirida durante a gravidez varia de mulher para mulher. Em pessoas com peso normal (IMC de 18,5–24,9), o valor de referência para o ganho total de peso numa gravidez com um único feto é entre 11,3 e e 15,9 kg. Em mulheres com baixo peso (IMC < 18,5), o aumento de peso deve ser entre 12,7 e 18 kg; as mulheres com pré-obesidade (IMC 25–29,9) são aconselhadas a ganhar entre 6,8 e 11,3 kg; e mulheres obesas (IMC ≥30) devem aumentar apenas entre 5 e 9 kg. Um aumento excessivo de peso durante a gravidez potencia o risco de complicações para a mãe e para o bebé, incluindo a necessidade de uma cesariana, hipertensão gestacional, pré-eclampsia, macrossomia fetal e distócia de ombro, enquanto que o aumento insuficiente de peso coloca em risco o fornecimento adequado de nutrientes. A dieta é a forma mais eficaz de diminuir o aumento excessivo de peso durante a gravidez e os riscos associados. No entanto, ainda não é clara qual é a melhor intervenção para ganhar peso em mulheres que não adquirem peso suficiente.
Substâncias nocivas
Muitos medicamentos de venda livre para tratar doenças comuns, como tosse, constipações ou gripe, são nocivos durante a gravidez. O uso recreativo de drogas e o consumo de tabaco e álcool durante a gravidez podem causar diversas complicações graves na saúde do feto. O uso de determinados fármacos durante a gravidez pode causar efeitos temporários ou permanentes no feto. Muitos médicos optam por não prescrever medicamentos a mulheres grávidas, devido sobretudo ao risco de teratogenicidade desses fármacos. Do ponto de vista da segurança de uso na gravidez, as categorias farmacológicas na gravidez classificam os medicamentos nas categorias A, B, C, D e X. Isto baseia-se no sistema de classificação da Food and Drug Administration norte-americana, o qual tem por base os potenciais benefícios e riscos para o feto. Os medicamentos, incluindo suplementos vitamínicos, que não tenham demonstrado riscos para o feto em estudos controlados em seres humanos são classificados na categoria A. Por outro lado, medicamentos como a talidomida, com riscos que superam todos os benefícios, são classificados na categoria X.
Exercício físico
A prática regular de exercício aeróbico durante a gravidez aparenta melhorar ou manter a aptidão física da grávida e inclusive diminuir o risco de cesariana. No entanto, a qualidade das evidências é pouca e os dados são insuficientes para determinar riscos ou benefícios relevantes para a mãe e para o bebé. No passado, pensava-se que eventuais benefícios à mãe não compensavam os potenciais riscos para o feto. No entanto, as informações mais recentes sugerem que em gravidezes sem complicações é muito improvável que surjam lesões no feto, desde que o exercício seja adequado à gravidez. No entanto, há várias circunstâncias em que a grávida deve consultar um médico antes de continuar um programa de exercício: hemorragias vaginais, dispneia antes do esforço, tonturas, dores de cabeça, dores no peito, fraqueza muscular, risco de parto pré-termo, diminuição dos movimentos fetais, fuga de líquido amniótico e dores ou inflamação dos gémeos.
Bem-estar emocional
Especialmente durante as primeiras semanas, o cansaço pode ser avassalador, pelo que é importante que a grávida descanse o suficiente e esteja relaxada. As técnicas de relaxamento ajudam a diminuir a pressão arterial e a aumentar o fornecimento de oxigénio ao bebé. Durante as primeiras semanas de gravidez, o ritmo metabólico aumenta 20% e a pressão no útero provoca vontade de urinar frequente, o que diminui o tempo e qualidade do sono. No último trimestre, o volume da barriga torna difícil encontrar uma posição para dormir. Geralmente, recomenda-se que a grávida se deite sobre o lado esquerdo com uma almofada a apoiar a barriga e entre as pernas, que evite bebidas estimulantes como o chá ou café, que permaneça fresca e que realize exercícios ligeiros durante o dia. Tem sido sugerido que, pelo menos durante o último trimestre, se deve evitar o trabalho por turnos e a exposição a luz intensa durante noite, de modo a diminuir o risco de problemas psicológicos e comportamentais no recém-nascido. Tem sido proposto como mecanismo explicativo que o ritmo circadiano da mãe programa o ritmo em desenvolvimento do feto.
Incómodos e desconfortos
Durante uma gravidez normal e sem complicações, são comuns vários incómodos ou desconfortos. Trata-se de manifestações e condições normais que resultam da gravidez, mas que não interferem com as atividades quotidianas nem são uma preocupação para a saúde da mãe e do bebé, ao contrário das complicações da gravidez. No entanto, a separação entre ambas nem sempre é clara e um incómodo com maior gravidade pode ser considerado uma complicação. Praticamente todas as grávidas manifestam prurido na barriga, provocado pela pele esticada e consequente desidratação, que pode ser aliviado com um creme hidratante. No entanto, comichão frequente nas mãos e nos pés pode indicar colestase. É normal que as sardas e os sinais se tornem mais escuros devido à pigmentação da pele; no entanto, quaisquer alterações no tamanho, forma e cor dos sinais deve ser comunicada ao médico. Em 70% das grávidas aparece uma pigmentação no rosto denominada cloasma e, na parte inferior do abdómen, a linea nigra. São também comuns as erupções cutâneas devido ao calor e o aumento da sudação e do odor corporal. A pele seca é comum e resulta do aumento da quantidade de estrogénio, podendo ser minimizada com a ingestão de bastante água, evitando locais com ar condicionado e radiadores de calor e com a aplicação de creme hidratante. O acne durante a gravidez é perfeitamente normal. No entanto, existem alguns medicamentos para o tratamento de acne que podem provocar malformações graves no feto. Cerca de metade das mulheres desenvolvem estrias que, embora não tenham tratamento, podem ser minimizadas com um creme hidratante gordo.
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Ao contrário dos incómodos e desconfortos, que são normais e não apresentam um risco para a saúde da mãe e do bebé, as complicações da gravidez são problemas de saúde causados pela gravidez. No entanto, a maioria destas complicações pode ser tratada e, mesmo após um aborto, uma mulher pode voltar a ter uma gravidez perfeitamente normal. Os fatores de risco mais comuns numa gravidez são uma idade superior a 35 anos, o consumo frequente de álcool, tabaco e drogas; historial familiar de malformações, síndroma de Down, atraso mental ou doenças congénitas; hipertensão arterial, diabetes, epilepsia, artrite reumatoide, problemas do coração, dos rins ou da tiroide; infecções como a rubéola ou a toxoplasmose, incluindo infeções de transmissão sexual como sífilis ou sida; e desnutrição ou excesso de peso. A grávida apresenta um risco acrescido de contrair determinadas infeções como, por exemplo, gripe, hepatite E, herpes e malária. Isto deve-se ao aumento da tolerância imunológica na gravidez, que impede a reação imunitária contra o feto, e a algumas das alterações fisiológicas maternas, entre as quais a diminuição do volume respiratório e a retenção urinária. A mastite, ou inflamação das mamas, ocorre em 20% das lactantes.
Complicações maternas
Anemias são doenças em que a quantidade de glóbulos vermelhos ou de hemoglobina é inferior aos valores normais. Durante a gravidez, o tipo de anemia mais comum é a anemia ferropriva, causada pela insuficiência de ferro. A maioria das gestantes são aconselhadas a tomar suplementos de ferro e ácido fólico para tratar ou prevenir eventuais anemias. Cerca de metade das gravidezes à escala mundial são acompanhadas de anemia. A prevalência varia entre 18% nos países desenvolvidos e 75% no sul da Ásia. A hiperémese gravídica é a presença de vómitos severos e persistentes, ao ponto de causarem desidratação e perda de peso, o que pode provocar alterações perigosas nos valores de eletrólitos no sangue, lesões no fígado e hemorragias na retina. São mais graves do que os comuns enjoos matinais e estima-se que afetem entre 0,5 e 2% das grávidas. A causa é desconhecida, mas podem-se agravar ou desencadear por fatores psicológicos. O tratamento requer hospitalização.
Complicações fetais
Uma gravidez ectópica é uma gravidez em que o feto se desenvolve fora do útero. Geralmente, desenvolve-se numa das trompas de Falópio, embora em casos raros se possa desenvolver no canal cervical, na cavidade pélvica ou na cavidade abdominal. Durante o desenvolvimento fetal, ao deslocar-se em direção ao útero o óvulo fecundado pode ficar preso na trompa de Falópio e aí se implantar e desenvolver. Esta complicação afeta entre 0,5 e 1% de todas as gravidezes, tendo como fatores de risco uma gravidez ectópica anterior, uma laqueação de trompas mal sucedida ou exposição fetal ao dietilestilbestrol. O risco é elevado no caso da mulher ficar grávida com um dispositivo intra-uterino colocado. Uma gravidez ectópica coloca em risco a vida da mulher e deve ser removida cirurgicamente o mais cedo possível. Os sintomas de uma gravidez ectópica são pequenas perdas de sangue pela vagina e cãibras abdominais, juntamente com o atraso da menstruação. Quando o feto morre numa fase inicial, o organismo tenta expulsá-lo da mesma forma que o produto da menstruação e não se verificam lesões. Mas no caso de continuar a crescer é possível romper as paredes da trompa, causando uma hemorragia interna que provoca dores e sensação de pressão na parte inferior do abdómen. Entre as 6 e as 8 semanas é possível que ocorra uma dor aguda e intensa no baixo abdómen seguida por desmaio.
Complicações do parto e puerpério
Denomina-se parto distócico o parto que decorre de forma difícil, demorada ou dolorosa. Esta situação acontece quando, apesar do útero estar a contrair normalmente, o bebé não consegue sair da pélvis devido a um bloqueio físico. Entre as complicações para o bebé estão o risco de asfixia, o que pode provocar a morte. Aumenta também o risco da mãe contrair uma infeção, de ter uma ruptura do útero ou de hemorragias pós-parto. Entre as complicações a longo prazo para a mãe estão a fístula obstétrica. Diz-se que o parto é prolongado quando esta fase dura mais do que doze horas. Entre as principais causas de um parto distócico estão um bebé de grande dimensão, posicionamento do bebé fora do normal, uma pélvis pequena ou problemas com o canal de parto. O posicionamento fora do normal inclui a distócia de ombro, em que o ombro anterior não consegue passar com facilidade pelo osso púbico. Entre os fatores de risco de uma pélvis pequena estão a desnutrição, a falta de exposição à luz do sol, que provoca deficiência de vitamina D, e uma gravidez na adolescência, já que o osso pélvico pode ainda não estar completamente desenvolvido. Entre os problemas com o canal de parto estão uma vagina e períneo estreitos, os quais se podem dever a mutilação genital feminina ou a tumores. Os partos distócicos podem ser resolvidos com uma cesariana ou extração por ventosa.
Doenças intercorrentes
As doenças intercorrentes na gravidez são doenças ou condições que não são causadas diretamente pela gravidez, mas que durante a gravidez se podem agravar ou constituir um potencial risco para a gravidez. As infeções do trato urinário são mais frequentes durante a gravidez. As infeções agudas da bexiga e dos rins aumentam o risco de parto prematuro. As mulheres que já tiveram pielonefrite numa gravidez anterior têm maior risco de desenvolver infeções agudas noutra gravidez e de desenvolver infeções renais graves, como glomerulonefrite, que aumentam o risco de aborto espontâneo e parto prematuro. Se a mulher tiver tuberculose assintomática nos rins, a gravidez reativa a doença. As doenças gastrointestinais têm pouco ou nenhum efeito sobre a gravidez. No entanto, a gravidez tende a agravar estas doenças. As mulheres com colite ulcerosa são geralmente aconselhadas a evitar engravidar até à doença estar estável por dois anos. Durante a gravidez, o risco de trombose venosa profunda é cinco vezes superior devido a um maior estado de hipercoagulação so sangue, o que é provavelmente uma adaptação do organismo materno contra as hemorragias pós-parto. As mulheres com fatores de risco genéticos também apresentam um risco três a trinta vezes superior.
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Em 2012, ocorreram cerca de 213 milhões de gravidezes em todo o mundo, das quais 190 milhões em países em vias de desenvolvimento e 23 milhões nos países desenvolvidos. Isto corresponde a cerca de 133 gravidezes por cada 1 000 mulheres entre os 15 e 44 anos de idade. Entre 10 e 15% do total de gravidezes terminam em aborto (espontâneo ou voluntário). Cerca de 40% das gravidezes não foram planeadas. Cerca de metade das gravidezes não planeadas terminam em aborto. Em cada ano, estima-se que morram em todo o mundo cerca de 270 000 pessoas devido a complicações da gravidez. A taxa de gravidez, assim como a idade a que ocorre, varia de país para país e de região para região e é influenciada por diversos fatores culturais, sociais e religiosos, pelo acesso à contraceção e pelo acesso à educação. Do total de gravidezes em 2012, 120 milhões ocorreram na Ásia, 54 milhões em África, 19 milhões na Europa, 18 milhões na América do Sul e Central, 7 milhões na América do Norte e 1 milhão na Oceania. No conjunto dos países em vias de desenvolvimento a taxa de gravidez é de 140 por cada 1000 mulheres em idade fértil, enquanto nos países desenvolvidos é de 94 por cada 1000. Em 2013, estimava-se que a maior taxa de fecundidade total pertencia ao Níger (7,03 crianças/mulher) e a menor a Singapura (0,79 crianças/mulher).
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Apesar de a reprodução ser um fenómeno essencialmente biológico, existem muitos fatores socioculturais influenciam o sucesso reprodutivo e o prognóstico da gravidez. Entre os fatores mais importantes estão a estrutura familiar e a situação conjugal. No entanto, esta estrutura familiar varia imenso consoante a época e a região. Em muitos países industrializados, a estrutura familiar tem-se alterado significativamente nas últimas décadas. Existe uma tendência para maior informalidade e instabilidade nas relações e para o aumento da idade do primeiro filho. O número de gravidezes de mães não casadas tem aumentado significativamente e é cada vez maior o número de crianças nascidas fora do casamento. Muitas religiões e cultos tradicionais associam à gravidez um significado espiritual profundo enquanto realização do mais elementar propósito do matrimónio. Neste processo de santificação, a gravidez é muitas vezes descrita como uma "bênção de Deus", "milagrosa" ou "divina". A maior parte dos casais religiosos considera o casamento e a gravidez imbuídos de características sagradas.
Laços afetivos
Durante a gravidez começam-se a desenvolver os laços afetivos entre a mãe e o filho, principalmente após a observação da primeira ecografia e a sensação dos primeiros movimentos do bebé entre as 18 e as 25 semanas. Acredita-se que o feto em desenvolvimento é capaz de ouvir a voz e batimento cardíaco da mãe, podendo responder com pontapés ou movimentos voluntários. Ao sétimo mês de gravidez, dois terços das mães indicam possuir já uma forte ligação com o bebé. Nem todas as novas mães sentem um amor intenso e imediato pelo filho. Nestes casos, os laços afetivos vão-se fortalecendo ao longo do tempo. Os laços afetivos maternos são uma experiência que se vai desenvolvendo gradualmente e que pode demorar dias, semanas ou meses para se desenvolver.
Infertilidade
Na mulher, infertilidade é a incapacidade de engravidar ou de prosseguir uma gravidez até ao termo. No homem, é a incapacidade de fecundar o óvulo. Existem várias causas para infertilidade, incluindo algumas que podem ser tratadas através de reprodução medicamente assistida. Embora o intervalo de tempo para que se possa diagnosticar infertilidade possa variar entre países, a Organização Mundial de Saúde define infertilidade como a incapacidade de conceber uma gravidez clínica após doze ou mais meses de relações sexuais desprotegidas, sem que haja outros problemas de saúde. A infertilidade pode ter várias causas: infecções sexualmente transmissíveis que afetam o aparelho reprodutor como a clamídia, gonorreia, sífilis ou Mycoplasma genitalium; causas genéticas; e ambientais, como os danos ao ADN provocados pelo stress oxidativo ou pelo tabagismo.
Gravidez na adolescência
Embora as adolescentes grávidas enfrentem os mesmos desafios do que as demais mulheres, existem riscos médicos acrescidos para as grávidas com idade inferior a 15 anos e riscos associados a fatores socioeconómicos para as mães entre os 15 e 19 anos de idade. Em países desenvolvidos, a gravidez na adolescência está muitas vezes associada a problemas sociais, incluindo menor nível de educação e maior pobreza, e ocorre geralmente fora do casamento, o que pode constituir um estigma social em muitas comunidades e culturas. A gravidez na adolescência é prevenida com educação sexual abrangente e acesso a métodos contracetivos. A educação sexual baseada apenas na abstinência sexual não aparenta ser eficaz.
Aborto
Aborto é a interrupção da gravidez resultante da expulsão do feto ou do embrião do útero antes do momento de viabilidade fetal, ou do momento em que é capaz de sobreviver fora do útero. O aborto pode ocorrer de forma involuntária e espontânea, sendo denominado aborto espontâneo (ou interrupção involuntária da gravidez), ou pode ser induzido, sendo nesse caso denominado aborto induzido (ou interrupção voluntária da gravidez). O uso do termo "aborto" geralmente refere-se a este último caso. Os métodos modernos recorrem a medicamentos abortivos ou cirurgia para induzir o aborto. Durante o primeiro trimestre, é comum a utilização de mifepristona e prostaglandina. Embora durante o segundo semestre os medicamentos sejam igualmente eficazes, a cirurgia apresenta menor risco de efeitos adversos. Uma vez realizado um aborto, os métodos contracetivos podem ser retomados de imediato. Quando permitido pela legislação, o aborto em países desenvolvidos é uma das intervenções médicas mais seguras que existem. Um aborto sem complicações não causa qualquer problema mental ou físico a longo prazo.
Gravidez indesejada
A gravidez indesejada pode ter várias causas, incluindo a não utilização, utilização incorreta ou falha nos métodos contracetivos. Por sua vez, a não utilização ou utilização incorreta de contracetivos podem ser motivadas por falta de conhecimento sobre saúde reprodutiva, incluindo crenças erradas, a falta de disponibilidade, a crença equivocada de que a mulher é infértil. A gravidez indesejada pode também ser o resultado de coerção e violência contra a mulher, incluindo violação e gravidez forçada, que muitas vezes ocorre no contexto de violência doméstica.
Direitos
A discriminação laboral na gravidez e na maternidade é uma situação frequente em vários locais no mundo. Entre algumas formas de discriminação estão a decisão de não contratar uma grávida apesar de ser a pessoa mais qualificada para determinado posto de trabalho, a decisão de não renovar um contrato por razões relacionadas com a gravidez ou perder o direito a bónus do emprego devido a complicações da gravidez ou à licença de maternidade. Também é comum algumas seguradoras terem um período de carência relativamente grande em situações de gravidez. Nos últimos vinte anos tem vindo a ser aprovada, principalmente na União Europeia, legislação e iniciativas de combate à discriminação da gravidez.
