Cirurgia micrográfica

É comum se pensar que o cirurgião tem a capacidade de distinguir claramente entre o tecido tumoral e o tecido normal, depois que ele incisa a pele. Porém, na maioria das vezes, é muito difícil se fazer essa distinção, de forma que apenas o exame histopatológico é que vai enxergar corretamente o tecido tumoral, observando-se sua anatomia microscópica. A cirurgia micrográfica não é apenas uma cirurgia, mas um procedimento que adiciona um exame histopatológico contínuo ao ato da cirurgia (exérese microscopicamente controlada). Conseqüentemente, a ela tende a retirar a menor quantidade possível de tecido, pois objetiva a retirada exclusiva do tumor, sem a necessidade de margem de segurança macroscópica. Isto não quer dizer que cirurgias microscopicamente controladas sejam necessariamente pequenas. Caso o tumor esteja muito desenvolvido ou infiltrado nos tecidos, a cirurgia micrográfica demonstra claramente que todo este tecido tem que ser retirado.

O procedimento se iniciou nos Estados Unidos, por volta de 1930, pelos estudos de Frederic Mohs, então ainda um estudante de medicina. Mohs publicou seus primeiros trabalhos na década seguinte. Sua persistência em desenvolver um método que poucos conheciam, levou finalmente ao reconhecimento de seu trabalho anos depois. Inicialmente ele tentou se aproximar dos cirurgiões, mas estes não acreditaram na forma que ele propunha para tratamento dos tumores cutâneos. Assim, Mohs se aproximou dos dermatologistas, que abraçaram suas ideias desde aqueles tempos remotos. Seu método inicial consistia na aplicação de uma pasta especial contendo cloreto de zinco, diretamente sobre o tumor, levando à sua fixação in vivo. Isto correspondia a uma verdadeira mumificação do mesmo. Este processo durava vários dias e causava muita dor ao paciente. Completada a fixação do tumor, Mohs o retirava dentro dos limites fixados, de forma que, endurecidos, ficava bem mais fácil analisá-los de forma topográfica ao microscópio. E assim, sucessivamente. Se não foi possível se retirar o tumor por inteiro, novas camadas eram fixadas pela pasta até que todo o tumor fosse analisado e retirado topograficamente, o que durava dias. Inicialmente apenas tumores considerados inoperáveis ou casos perdidos foram assim tratados, até que um grande número de casos pudesse ser analisado retrospectivamente ao longo dos anos. Foi quando se constatou pela eficácia do método, apesar de toda a dificuldade. Como a ação química da pasta de cloreto de zinco, impedia a reconstrução imediata da ferida, resultante da exérese do tumor, a maioria dos casos evoluía com cicatrização natural. Isso também poderia demorar dias ou meses e até resultar em deformidades, que poderiam, posteriormente, serem reparadas cirurgicamente. Este método foi denominado quimiocirurgia de Mohs e historicamente culminou com a fundação do Colégio Americano de Quimiocirurgia de Mohs.

Caracteriza-se pela excisão cirúrgica em camadas finas. Inicialmente o tumor é curetado para que sua porção elevada (se ela existir) seja retirada, pois isso facilita a realização dos cortes histológicos. Estes são realizados de forma a incluir, num mesmo plano, o fundo da peça cirúrgica e a borda epidérmica. Assim, o método de Mohs examina toda a superfície da peça cirúrgica que tomou contato com a lâmina do bisturi do cirurgião. Isto é, não é um corte de congelação por amostragem. Porém, uma vez obtidos os primeiros cortes desta superfície da periferia da peça cirúrgica, o trabalho de corte no criostato cessa. Desta forma se diz que o método de Mohs é periférico, não mostrando qual a relação entre o tumor e a margem cirúrgica. Ele mostra se há ou não tumor na borda cirúrgica. Embora, obviamente, isso seja o mais importante, o fato é que mais informações sobre o tumor em si, assim como a relação do tumor com a borda cirúrgica (se o tumor está longe ou perto, por exemplo), não são fornecidas por este método. A cirurgia micrográfica de Mohs termina, invariavelmente, com um laudo histopatológico de ausência de tecido tumoral.

É um método micrográfico do tipo periférico como o método de Mohs, onde apenas a periferia da peça cirúrgica é examinada. Utilizada durante muitos anos na Universidade de Tübingen, na Alemanha, foi descrita várias vezes na literatura médica como uma forma modificada de cirurgia de Mohs pelo Dr. Helmut Breuninger, o que, evidentemente é um equívoco, visto ser um método completamente distinto do método de Mohs. A principal característica deste método é que os cortes são feitos orientados em blocos de parafina, não se tratando de cortes de congelação. Por isso ele utiliza as questionáveis “tabelas de margens de segurança”, pela impossibilidade de volta imediata ao campo operatório se houver positividade das margens cirúrgicas. Assim, ele é considerado mais como uma alternativa para o controle microscópico de margens, principalmente quando se pode utilizar o conceito de margem de segurança (tronco, por exemplo) e manter-se a situação topográfica estável para o caso de haver necessidade de reoperação.

Tecnicamente é totalmente distinta da técnica de Mohs, tanto na forma da cirurgia em si, quanto no processamento laboratorial, assim como na forma de análise microscópica. A exérese do tumor é realizada normalmente como uma cirurgia convencional, embora a forma de abordar inicialmente o mesmo dependa dos dados obtidos durante a avaliação pré-operatória. Não existe a necessidade de curetagem prévia, sendo apenas a parte clinicamente visível do tumor retirada no primeiro estágio. A peça cirúrgica geralmente é examinada sem divisão desde que seu tamanho permita a inclusão por inteiro. O espécime é congelado, geralmente fora do criostato, por um jato direto de CO2 e cortado em planos paralelos à epiderme a cada intervalo de 50 a 100 micrômetros, até ser totalmente convertido nos cortes histológicos. Obtém-se desta forma, um exame tridimensional da peça cirúrgica como se fosse uma tomografia. Ao exame microscópico sempre se enxerga o tumor, estando as bordas livres ou acometidas. A visão direta do tumor e sua relação com as bordas cirúrgicas podem ser importantes em situações críticas de margens microscópicas muito exíguas, mas embora isso se constitua numa vantagem deste método, existentes outros inconvenientes do mesmo. O trabalho de corte da peça no criostato exige muito mais tempo que no método de Mohs.

Por sua racionalidade, em poupar tecido sadio e ao mesmo tempo ter alto grau de eficácia quanto à remoção da invasão histológica do tumor, há quem indique a cirurgia micrográfica para tratamento de todo e qualquer tumor cutâneo. Porém, a principal indicação para uma cirurgia micrográfica é a recidiva, no mesmo local, de um tumor operado há menos de um ano. Esta indicação já é tão aceita que, nos Estados Unidos, existe jurisprudência a este respeito. Caso um tumor recidivado seja reoperado sem cirurgia micrográfica e surja nova recidiva, o médico é passível de sofrer processo por imperícia. A popularização do método nos Estados Unidos chegou ao exagero de pacientes portadores de câncer cutâneo exigirem ser tratados com cirurgia micrográfica. Exageros à parte, é bom que se lembre que a recidiva de um tumor cutâneo se deve à permanência de restos tumorais, um indício de que o crescimento subclínico do tumor era maior que o previsto. Nestas situações, como não se pode deduzir para onde está ocorrendo a invasão tumoral, é melhor realizar uma exérese com controle microscópico.

Todos os três métodos acima descritos tem eficácia oncológica semelhante. Não há método de cirurgia micrográfica ideal. Todos eles tem vantagens e desvantagens, dependendo da situação clínica. Talvez o conhecimento mais geral do real significado do termo controle microscópico de margens cirúrgicas não devesse ficar restrito a apenas uma forma de se entender a complexidade do tema. O próprio Frederic Mohs se referia ao seu método como cirurgia microscopicamente controlada. O mais importante seria o cirurgião ter um profundo conhecimento técnico do processo laboratorial que envolve todo o procedimento, desde a maneira de realizar a exérese (pois isso interfere decisivamente na forma que se vai examinar a peça cirúrgica), o processo de obtenção dos cortes histológicos, assim como a interpretação dos cortes histológicos ao microscópio. Este processo é tão interdependente de cada uma destas etapas que torna crítica sua exata execução, a ponto de alguns autores escrevem textualmente que, o ideal é que o cirurgião, o técnico e o patologista fossem a mesma pessoa., Konz B."/> Desta forma, a escolha de um dos métodos para um caso específico, depende da amplitude do conhecimento do cirurgião, com relação à compreensão da execução técnico-laboratorial.

Como acima comentado, talvez a maior limitação técnica da cirurgia micrográfica sejam os casos nos quais apenas se considerou sua indicação como último recurso. Por exemplo, a constatação de acometimento ósseo pelo tumor limita sua aplicabilidade, pela dificuldade do controle microscópico. Casos muito extensos podem requerer horas ou até dias para a exérese, exigindo reconstruções complexas, ambiente hospitalar e equipes multidisciplinares. Embora a maioria dos casos possam ser resolvidos a nível ambulatorial, a necessidade de internamento hospitalar não deve ser desprezada, até mesmo para o conforto do próprio paciente. Um dos principais objetivos da cirurgia micrográfica é poupar tecido sadio aliado à maior efetividade possível do ponto de vista oncológico. Porém, desde que a o controle microscópico de margens comprove o acometimento de estruturas de importância estética ou funcional, a mutilação decorrente de sua extirpação talvez não possa ser evitada. Pelo menos isso é melhor que a mutilação sem a devida comprovação da necessidade, fato corriqueiro em tumores operados depois de múltiplas recidivas, como medida cirúrgica “heróica”, devido à aplicação do conceito de margens de segurança levado ao extremo. Desta forma, há que se compreender que a cirurgia micrográfica não é uma “medida heróica”, mas a forma mais racional de se atuar em cenários resultantes, justamente, da não aplicabilidade de seus princípios primordiais. Apesar dela ainda se mostrar mais eficaz que outros métodos, mesmo nestas situações, seu grau de eficácia também decresce, quando ela trata tumores recidivados várias vezes.