Nervo trigêmeo
O nervo trigêmeo (português brasileiro) ou nervo trigémeo (português europeu) constitui, com o homólogo contralateral, o quinto (V) par de nervos cranianos.
As duas raízes do V par têm origem aparente na face anterior (ântero-lateral) da ponte, no nível da união do terços inferiores e no limite com os pedúnculos cerebelares médios. As raiz sensitiva é a mais lateral e volumosa das duas. Formada pela união de 40- a 50 filetes muitos delgados, apresenta um aspecto achatado e tem uma espessura de aproximadamente 5 mm. A raiz motora, situada medialmente à precedente, distingue-se por ser menos espessa; compõe-se de 8 a 10 filetes que se fundem num tronco arredondado de 2 mm de espessura. Entre ambas as raízes intercala-se uma ponte de substância nervosa: a língula.
Logo após a origem, as duas raízes do nervo trigêmeo passam a ter direção súpero-anterior, atravessando, sucessivamente, as fossas posterior e média do crânio. A raiz sensitiva e a motora funde-se com o nervo mandibular. A raiz motora, com situação inicial súpero-medial, à raiz sensitiva, cruza a seguir a face inferior desta última, indo situar-se lateralmente a ela, no nível da margem superior da parte petrosa do osso temporal. As fibras superiores da raiz sensitiva giram para lateral e alcançam a ponte num nível inferior ao das fibras inferiores do gânglio. O nervo trigêmeo é um dos pares de nervos cranianos que mais possuem ramificações durante todo o seu trajeto, desde sua origem no encéfalo até às suas ramificações finais. O início do seu trajeto, está na sua origem do tronco trigeminal, que está na parte lateral da ponte, entre esta e o pedúnculo cerebelar médio, na fossa posterior do crânio. A partir daí, o nervo dirige-se para a borda superior da parte petrosa do osso temporal. O nervo penetra então um pequeno forame da dura-máter (lúnula de Albinus) passa pelo sulco trigeminal e penetra na fossa media do crânio, chegando ao gânglio trigeminal.
O percurso intracraniano do nervo trigêmeo abrange as seguintes regiões:
Fossa posterior do crânio
Inclui o segmento compreendido entre a origem aparente e a margem lateral do corpo do osso esfenoide, no nível do processo clinoide posterior. Nesta altura, o nervo apresenta-se circundado por uma bainha de pia-máter, descreve uma curva de concavidade ântero-medial submerso inferiormente no espaço subaracnoide, juntamente com os nervos troclear (IV par), trigêmeo (V par) e abducente (VI par), e com as artérias superior do cerebelo e posterior do cérebro, ramos da artéria basilar.
Margem superior da parte petrosa do osso temporal
No local onde as duas raízes superpostas (a sensitiva em plano superior) cruzam a margem superior da pirâmide petrosa, encontra-se no crânio seco uma incisura trigeminal, que o tentório do cerebelo transforma em orifício osteofibroso através do qual o nervo trigêmeo invade o cavo trigeminal.
Fossa média do crânio
Na face ântero-superior da parte petrosa do osso temporal. a raiz sensitiva, achatada súpero-inferiormente, transforma-se em leque e forma o plexo triangular, cuja base anterior se confunde com a margem posterior do gânglio trigeminal. O plexo triangular da raiz sensitiva, o gânglio trigeminal e a raiz motora alojam-se no cavo trigeminal, estojo osteofibroso cuja parede superior é um prologamento do território do cerebelo e cuja parede inferior é uma depressão óssea revestida pela própria dura-máter. Nenhuma das duas raízes adere às paredes do cavo trigeminal.
É uma formação semelhante aos gânglios espinais anexos às raízes dorsais dos nervos espinais. Fica na impressão trigeminal do osso temporal. O Gânglio trigeminal é a representação do acumulo de corpos de neurônios sensitivos aferentes. Estes apresentam um prolongamento periférico longo e que está em contato com um receptor e um prolongamento central curto, que entra no tronco encefálico pelo tronco do nervo, onde faz sinapse com os núcleos centrais do trigêmeo. Podemos localizá-lo em uma depressão óssea da face anterior da parte petrosa do osso temporal, denominada Impressão do Trigêmeo.
É um divertículo dos espaços subaracnóides pré-pontinos e pontocerebelares; tem 0,50 cm³ de capacidade e em seu interior circula livremente o líquido cérebro-espinhal, que banha todo o plexo triangular e a raiz motora. Segundo Teixeira (2012), o gânglio trigeminal é composto por prolongamentos centrais dos neurônios pseudounipolares, que dão origem a este gânglio. Tal componente do sistema nervoso é caracterizado por apresentar uma forma achatada e crescente, estando situando em uma região intitulada impressão trigeminal ou também chamada de cavidade trigeminal. Dessa forma, este gânglio tem relevância para o funcionamento das estruturas da face do indivíduo uma vez que deste, parte o nervo trigêmeo, que por sua vez origina 3 principais prolongamentos periféricos ou ramos: o nervo oftálmico (V1), o nervo maxilar (V2) e o nervo mandibular (V3).
Nervo oftálmico
O nervo oftálmico (V1) é o primeiro ramo do nervo trigêmeo, sendo responsável pela inervação da porção do terço superior da face, compreendendo principalmente a região da cavidade orbital, como o próprio nome sugere. Emerge da porção superior do gânglio trigeminal e adentra a órbita através da fissura orbital superior. Para inervação de tais estruturas, divide-se em: Nervo supra orbital: responsável pela inervação da pálpebra superior, parte do couro cabeludo e a pele da fronte. Nervo supra troclear: responsável pela inervação da região da glabela, da pálpebra superior e da pele do nariz. Nervo frontal: responsável pela abrangência da área cutânea da fronte e a porção ântero-posterior do couro cabeludo.
Nervo maxilar
O nervo maxilar (V2) é o segundo ramo do nervo trigêmeo, sendo responsável pela inervação da porção do terço médio da face, compreendendo as maxilas, abrangendo a área cutânea da fronte, porção ântero-posterior do couro cabeludo e lábio superior. Diante das suas atribuições, divide-se da seguinte forma: Nervo infra orbital: responsável pela inervação da região lateral do nariz, pele e mucosa do lábio superior e pele da pálpebra inferior. Nervo zigomático facial: responsável pela inervação da pele que recobre o osso zigomático. Nervo zigomático temporal: responsável pela inervação da porção mais anterior da pele da fossa temporal, além da pele da porção lateral da fronte.
Nervo mandibular
O nervo mandibular é o terceiro e último ramo do nervo trigêmeo, sendo considerado o seu maior ramo. Possui duas raízes: uma sensitiva, que tem origem no ângulo inferior do trigêmeo e outra motora, que tem origem no núcleo motor localizado no bulbo e no tronco encefálico. Estes se unem logo após a saída deste nervo pelo forame oval, na parte interna do crânio. No que tange à raiz sensitiva, as áreas inervadas são a pele da região temporal, orelha, bochecha, lábio inferior e a porção inferior da face, além da mucosa da bochecha, 2/3 anteriores da língua, os dentes inferiores, a própria mandíbula e a articulação temporomandibular (ATM). No que se refere à raiz motora, é responsável pela inervação dos músculos da mastigação, tais como o músculo masseter, o músculo temporal, o músculo pterigoideo lateral e o pterigoideo medial. Além disso, também abrange os músculos milo-hioideo, digástrico (ventre anterior), tensor do tímpano e tensor do véu palatino.
Nervo localizado na região da face com função motora da asa do nariz.
As unidades motoras deste núcleo são variáveis, quanto ao número de fibras inervadas por cada neurônio; mas, para o caso dos músculos masseter e temporal, a relação é de 600 a 900 fibras musculares por motoneurônio trigeminal. Murphy e Thomas descreveram a presença de dois tipos de motoneurônios no núcleo trigeminal: Szentagothai descreve, aliás, localizações específicas no núcleo motor trigeminal; em sua parte dorsal estão localizados os neurônios que inervam o ventre anterior do digástrico e milo-hióideo; na parte anterior do digástrico e milo-hióideo; na parte interna, os neurônios que inervam o temporal; na porção central os do masseter; na parte mais externa, estão os neurônios que inervam o temporal; na porção central os masseter; na parte mais externa, estão os neurônios de ambos os pterigoides; no pólo cefálico, localizam-se os neurônios motores dos músculos peristafilino externo, e o músculo do martelo (ouvido).
O quinto par craniano, de função mista, apresenta fibras motoras e sensitivas conduzidas pela sua terceira ramificação (o mandibular ou V3). No qual a porção motora se responsabiliza pela inervação dos músculos mastigatórios (temporal, masseter, pterigoideo lateral, pterigoideo medial, digástrico – ventre anterior – e milo-hióideo). Juntamente aos núcleos principal, espinal e mesencefálico, que compõem o complexo trigeminal, o núcleo motor é caracterizado por ser um amontoado de células grandes (motoneurônios) que se localiza medialmente e anteriormente à formação reticular pontínea, de onde saem as suas fibras. As informações geradas na musculatura mastigatória e na gengiva (pela presença de mecanorreceptores) são direcionadas ao núcleo mesencefálico, predominantemente, pelo V3; dessa forma, as fibras aferentes se estendem ao núcleo motor estabelecendo um reflexo semelhante ao de estiramento. Tal reflexo produzido é a contração muscular respondendo à pressão exercida pelos dentes inferiores e o abaixamento da mandíbula.
A neuralgia - ou nevralgia - do trigêmeo (NT) é a forma de dor facial frequente associada ao nervo trigêmeo e é conhecida também como tique doloroso, doença de Fortherghill e prosopalgia dolorosa. A NT é caracterizada por uma dor paroxítica facial que acomete um ou mais ramos desse nervo (o ramo maxilar é o mais afetado, seguido do ramo mandibular e, por último, o ramo oftálmico). Além desse tipo de dor aguda, intensa e súbita, como é a dor paroxítica, pode-se sentir queimação, ardor ou choque na região dos lábios, gengivas e bochechas. Esse quadro álgico tem uma duração que varia de segundos a até 2 mínimos e pode ocorrer várias vezes ao dia. Em relação à fisiopatologia, ainda não há um consenso sobre uma hipótese concisa da origem dessa doença, mas sim várias hipóteses. A forma da NT primária ou idiopática refere-se a uma hipótese em que há a compressão de um vaso sanguíneo, sendo que, em cerca de 85% dos casos, está relacionada à Artéria Cerebelar superior. Esse processo de compressão neurovascular provoca desmielinização das fibras nervosas, o que as torna hiperexcitáveis e acopladas às fibras menores responsáveis pela sensação de dor. Já a forma de NT secundária não se relaciona com a compressão neurovascular, mas sim com a esclerose múltipla (EM), tumores e isquemias vasculares, dentre outras lesões.
A semiologia cardinal nesta entidade, e que a difere antagonicamente da neuralgia trigeminal clássica ou típica, é em geral a duração da dor aguda, a imprecisão do local na face onde o evento acontece e alterações variadas na sensibilidade e reflexos da face. Apesar de muitas vezes, ter uma origem por injúria nervosa, esta quando acontece é geralmente pré-ganglionar ou pré gasseriana, o que ainda nos dias de hoje, impede um tratamento efetivo e duradouro para esta grave entidade, que corresponde à segunda dor facial inferior mais frequente. A única semelhança com a Neuralgia trigeminal é que a dor facial atípica (DFA) ocorre na mesma região e pode existir choque que em geral dura muito mais que 5 minutos ,sendo que diversos processos podem desencadear esses acontecimentos. Deve-se enfatizar que a divisão de dor facial trigeminal proposta pela Sociedade Mundial de Cefaléia deve ser utilizada em uso profissional especializado e em pesquisa e não para fins didático e enciclopédicos.
