Síndrome da pessoa rígida

A síndrome da pessoa rígida (SPR) foi descrita pela primeira vez em 1956 por Frederick Moersch e Henry Woltman com base numa série de casos de 14 doentes com rigidez flutuante progressiva dos músculos da coluna vertebral, abdominais e das coxas. Esta doença era anteriormente designada por síndrome do homem rígido e é também conhecida por síndrome de Moersch-Woltman. A classificação clínica atual da SPS inclui: A SPR clássica é a forma clínica mais comum, presente em 70 a 80% dos doentes com SPR. Está associada a anticorpos anti-ácido glutâmico descarboxilase (anti-GAD). [A doença tem um início insidioso com agravamento gradual ao longo do tempo e conduz frequentemente a incapacidade permanente e, nalguns casos, a mortalidade. A SPR pode coexistir com outras doenças autoimunes, incluindo a Diabetes Mellitus Tipo 1 (DM-1), a doença autoimune da tiroide, a anemia perniciosa, a doença celíaca e o vitiligo.

A SPR é uma doença autoimune associada a títulos elevados de autoanticorpos contra vários componentes das sinapses inibitórias, o que leva ao seu funcionamento deficiente através de um baixo nível de ácido gama-aminobutírico (GABA) nas junções neuronais mou pós-sinápticas. A forma paraneoplásica representa 5% a 10% de todos os casos e é caracterizada pela presença de anticorpos contra a anfifisina e, menos frequentemente, contra a gefirina. A malignidade mais comum associada à variante paraneoplásica inclui o adenocarcinoma da mama, seguido do adenocarcinoma do cólon, do carcinoma do pulmão de pequenas células, de malignidades do timo e da glândula tiroide e do linfoma de Hodgkin. A predisposição genética foi determinada pela presença dos alelos DQB1 e DRB1 do MHC-II, que aumentam o risco de variantes idiopáticas e paraneoplásicas da SPR.

A prevalência estimada da SPR clássica na população em geral é de 1 a 2 casos por milhão, sendo as mulheres afectadas duas vezes mais do que os homens, independentemente da raça. A maioria dos doentes desenvolve sintomas entre os 20 e os 60 anos de idade, mais frequentemente entre os 30 e os 40 anos. A PERM ocorre normalmente em adultos mais velhos, entre os cinquenta e os sessenta anos. Apenas 5% dos casos de SPS foram registados em crianças.

A patogénese da SPR tem sido explicada por uma inflamação autoimune mediada por células B que afecta diferentes componentes dos neurónios GABAérgicos inibitórios e as suas sinapses. A produção de auto-anticorpos contra antigénios envolvidos na síntese e libertação de GABA no sistema nervoso central resulta numa disfunção das principais vias inibitórias, levando a uma diminuição do relaxamento dos músculos troncais e axiais devido à hiperexcitabilidade do córtex motor. A descarboxilase do ácido glutâmico (GAD) é uma enzima intracelular que transforma o glutamato em GABA e é um alvo primário e o antigénio mais comum identificado na SPS clássica: GAD67 e GAD65. A produção de base de GABA é regulada pelo GAD67, enquanto a segunda isoforma fornece GABA adicional quando há um aumento da procura. Em primeiro lugar, a produção de anticorpos anti-GAD65 é uma marca de um processo patológico na SPR clássica e encontra-se em 70-80% dos casos. Para além da SPR clássica, os anticorpos anti-GAD têm sido associados a outras doenças neurológicas autoimunes, incluindo encefalite límbica, epilepsia autoimune, ataxia cerebelar, mioclonia e nistagmo. Atualmente, estas perturbações incluem as perturbações do espetro de anticorpos GAD (GAD-SD). Atualmente, não é claro se os diferentes padrões de ligação de epítopos podem causar diversas apresentações clínicas de GAD-SD. Também se observam títulos baixos de anticorpos anti-GAD em doentes com DM-1, e até 30% dos doentes com GAD-SD, incluindo SPR, têm DM-1. No entanto, os títulos elevados de anticorpos anti-GAD são observados apenas na GAD-SD.

Algumas das características histopatológicas da SPR incluem a perda de neurónios GABAérgicos na medula espinal e no cerebelo, com áreas dispersas de alterações inflamatórias. Além disso, também foram descritas a cromatólise e a vacuolização das células do corno anterior dos segmentos inferiores da medula espinal. A SPR paraneoplásica está associada a alterações inflamatórias mais pronunciadas nos lobos temporais, tronco cerebral e medula espinal.

O diagnóstico da SPR é geralmente feito clinicamente através de um exame neurológico minucioso com o apoio de resultados de eletrodiagnóstico e laboratoriais. Os critérios de diagnóstico da SPR evoluíram ao longo dos anos, sendo os mais aceites os critérios revistos por Dalakas em 2009. Os critérios de diagnóstico actuais para a SPR clássica incluem: O nível de anticorpos anti-GAD no soro superior a 10.000 UI/mL apoia a impressão clínica de SPS. A análise do LCR é geralmente normal. Em doentes com PERM, foi demonstrado um ligeiro aumento da contagem de células do LCR com proteínas elevadas e bandas oligoclonais positivas, bem como autoanticorpos positivos contra receptores de glicina. Os testes de eletrodiagnóstico são úteis para excluir outras patologias nervosas e musculares e para confirmar o diagnóstico clínico. Os estudos de rotina da condução nervosa na SPR são geralmente normais. A eletromiografia de agulha (EMG) na SPR mostra uma atividade involuntária contínua das unidades motoras, mesmo em repouso, apesar do esforço volitivo para relaxar. A atividade contínua das unidades motoras e a co-ativação dos músculos agonistas-antagonistas são características-chave do diagnóstico e são sobretudo detectadas nos músculos do tronco, especialmente nos músculos paraespinhais e abdominais e nos músculos dos membros proximais.

As opções de tratamento para a SPR podem ser divididas em duas categorias principais: sintomática e modificadora da doença ou imunoterapia. Estas linhas de terapia são normalmente utilizadas em combinações, dependendo da gravidade da doença. A gestão sintomática é um padrão de terapia inicial e centra-se na diminuição da rigidez, da rigidez e dos espasmos musculares dolorosos. É conseguido utilizando medicamentos que promovem os efeitos GABA, como as benzodiazepinas, o baclofeno, a gabapentina e a vigabatrina. O diazepam é conhecido por ser um agente sintomático de primeira linha para pacientes com SPR. No entanto, não é raro desenvolver tolerância e dependência às benzodiazepinas ao longo do tempo, resultando na perda dos seus efeitos benéficos. O baclofeno intratecal também é utilizado com eficácia em alguns doentes. Outros relaxantes musculares frequentemente utilizados incluem o dantrolene e a tizanidina. O controlo dos sintomas também inclui o tratamento de convulsões e comorbilidades psiquiátricas coexistentes com medicamentos antiepilépticos e antidepressivos, respetivamente.

O diagnóstico diferencial da SPR é amplo e inclui doenças do cérebro, da medula espinal e dos músculos:

O prognóstico para os doentes com SPR depende de múltiplos factores, incluindo a apresentação clínica, a duração dos sintomas, o processo neoplásico coexistente e a resposta à terapêutica. É crucial iniciar atempadamente a terapêutica para prevenir ou diminuir a progressão e evitar complicações a longo prazo. A maioria dos doentes melhora com a medicação, mas continuam a ocorrer flutuações precipitadas por factores de stress físico e emocional. Apesar da disponibilidade de múltiplas opções de tratamento, alguns doentes com SPR apresentam progressão da doença ao longo do tempo, conduzindo a anomalias ortopédicas permanentes, incapacidade de andar e incapacidade. Num estudo longitudinal, apenas 19% dos doentes podiam trabalhar após 4 anos de seguimento. Os doentes referem uma redução acentuada da qualidade de vida devido a limitações físicas e sociais.