Amamentação
Amamentação ou aleitamento é a alimentação de bebês e crianças com leite natural da mãe ou de alguém que a substitua. A prolactina é uma hormona produzida pela hipófise que, após o parto, estimula a produção de leite através das glândulas mamárias. Os profissionais de saúde recomendam que se inicie a amamentação na primeira hora de vida do bebê e que continue a ser amamentado com a frequência e quantidade que o bebê desejar até aos quatro a seis meses de idade. Durante as primeiras semanas de vida, os bebês podem amamentar com intervalos de aproximadamente duas a três horas. O líquido produzido nos primeiros dias pelas glândulas mamárias leva o nome de colostro. A duração de cada mamada é, em média, de dez a quinze minutos em cada mama. Os bebês mais velhos mamam com menos frequência. Quando não é possível à mãe amamentar, podem ser usadas bombas de extração de leite e o leite armazenado para consumo posterior. A amamentação possui uma série de benefícios para a mãe e para o bebê, benefícios esses que não estão presentes no leite artificial. O aleitamento materno contribui para o desenvolvimento adequado das estruturas orofaciais por estimular funções como sucção, deglutição e respiração, favorecendo o crescimento craniofacial e a maturação neuromuscular.
O desenvolvimento dos seios começa na puberdade com o crescimento dos ductos, células de gordura e tecido conjuntivo.:18–21 O tamanho final dos seios é determinado pelo número de células de gordura. O tamanho da mama não está relacionado à capacidade de amamentação da mãe ou ao volume de leite que ela produzirá.:18–21 O processo de produção de leite, denominado Lactogênese, ocorre em três estágios. A primeira fase ocorre durante a gravidez, permitindo o desenvolvimento da mama e a produção de colostro, a forma espessa e inicial do leite, de baixo volume, mas rica em nutrientes.:18–21 O nascimento do bebê e da placenta desencadeia o início do segundo estágio da produção de leite, fazendo com que o leite seja suficiente nos próximos dias. A terceira fase da produção de leite ocorre gradualmente ao longo de várias semanas e é caracterizada por um suplemento completo do leite que é regulado localmente (no seio), predominantemente pela procura alimentar e sucção do bebê, que mantém os níveis de prolactina elevados, permitindo a contínua produção de leite. Isso difere do segundo estágio da lactogênese, que é regulado centralmente (no cérebro) por ciclos de retoma hormonal que ocorrem naturalmente após a expulsão da placenta.:18–21
Lactogênese I e outras alterações na gravidez
As alterações na gravidez que começam por volta das 16 semanas da idade gestacional, preparam a mama para a lactação. Essas mudanças, conhecidas coletivamente como Lactogênese I, são controladas por hormônios produzidos pela placenta e pelo cérebro, nomeadamente estrogênio, progesterona, prolactina, que aumentam gradualmente ao longo da gravidez e resultam no desenvolvimento estrutural do tecido alveolar (produtor de leite) e na produção do colostro.:18–21 Embora a prolactina seja o hormônio predominante na “produção” do leite, a progesterona, que está em níveis elevados durante a gravidez, bloqueia os receptores de prolactina na mama, inibindo o efeito lactogênio durante a gravidez.:18–21
Lactogênese II
A terceira fase do trabalho de parto descreve o período entre o nascimento do bebê e a expulsão da placenta, que normalmente dura menos de 30 minutos. A libertação da placenta causa uma queda abrupta dos hormônios placentários.:18–21 Essa queda, especificamente na progesterona, permite que a prolactina funcione eficientemente nos receptores na mama, levando a uma série de alterações nos dias seguintes que permitem que o leite “entre”; essas mudanças são conhecidas coletivamente como Lactogênese II.:18–21 O colostro continua a ser produzido nos dias seguintes, conforme ocorre a Lactogênese II.:18–21 O leite pode “chegar” até cinco dias após o parto; no entanto, esse processo pode ser atrasado devido a vários fatores, conforme descrito na subseção Processo.:18–21 A oxitocina, que sinaliza o músculo liso do útero para que se contraia durante a gravidez, trabalho de parto, nascimento e pós-parto, também está envolvido no processo de amamentação. As sucções do bebê na mama favorece a produção do leite, devido a ocorrência do estímulo da glândula cerebral hipófise, que libera a prolactina também conhecido como hormônio lactogênio e a ação do hormônio hipófise posteriormente também produz o hormônio ocitocina que usando a corrente sanguínea chega às células que envolvem os alvéolos provocando a apojadura (descida do leite até as ampolas das aréolas), completando a ação da descida com as sucções do bebê. A oxitocina também contrai a camada muscular lisa de células semelhantes a faixas que circundam os ductos de leite e alvéolos para formar o leite recém-produzido através do sistema de dutos que sai pelo mamilo.:18–21 Este processo é conhecido como reflexo de ejeção do leite ou descida.:18–21 Devido à dupla atividade da oxitocina na mama e no útero, as mães que amamentam também podem sentir cólicas uterinas na amamentação, durante os primeiros dias ou semanas.
Lactogênese III
Após a apojadura (descida do leite), inicia-se a fase III da Lactogênese, também denominada galactopoiese. Essa fase mantém-se por toda a lactação, depende principalmente da sucção do bebê e do esvaziamento da mama. A prolactina e a oxitocina são vitais para estabelecer o suplemento de leite no início, no entanto, uma vez que o suplemento de leite esteja bem estabelecido, o volume e o conteúdo do leite produzido são controlados localmente.:18–21 Embora os níveis de prolactina sejam, em média, mais elevados entre as mães que amamentam, os níveis de prolactina em si não se correlacionam com o volume do leite.:18–21 Nesta fase, a produção de leite é desencadeada pelo esvaziamento do leite das mamas. Nos primeiros dias após o parto, a secreção de leite é pequena, menor que 100 ml/dia, mas já no quarto dia a nutriz é capaz de produzir, em média, 600 ml de leite. Uma nutriz que amamenta exclusivamente produz, em média, 800 ml/ dia no 6º mês. Na amamentação, o volume de leite produzido varia na dependência da quantidade e frequência com que a criança mama, se por qualquer motivo o esvaziamento da mama for prejudicado, pode haver diminuição da produção de leite. A única maneira de manter a produção de leite é drenar as mamas com frequência. A redução da frequência do esvaziamento ou um esvaziamento incompleto das mamas diminui o fluxo sanguíneo para os alvéolos e sinaliza às células produtoras de leite para produzirem menos leite.:18–21:72–80
O conteúdo do leite materno deve ser discutido em duas categorias distintas – o conteúdo nutricional e o conteúdo bioativo, ou seja, as enzimas, proteínas, anticorpos e moléculas de sinalização que auxiliam o bebê doutras maneiras para além da nutrição.:10–14
Conteúdo nutricional
O padrão do conteúdo pretendido de nutrientes no leite materno é relativamente consistente. O leite materno é produzido a partir de nutrientes da corrente sanguínea e das reservas corporais da mãe. Possui um equilíbrio ideal de gordura, açúcar, água e proteínas que são necessários para o crescimento e desenvolvimento adequados à idade do bebê.:10–14 Dito isto, existe uma variedade de fatores que pode influenciar a composição nutricional do leite materno, incluindo a idade gestacional, idade do bebê, idade materna, tabagismo materno e necessidades nutricionais do bebê.:10–14 O primeiro tipo de leite produzido chama-se colostro. O volume de colostro produzido em cada mamada é adequado ao tamanho do estómago do recém-nascido e é suficiente, em termos calóricos, para alimentar o recém-nascido nos primeiros dias de vida.:27–34 Produzido durante a gravidez e nos primeiros dias após o parto, o colostro é rico em proteínas e vitaminas A, B12 e K, que apoiam o crescimento dos bebês, o desenvolvimento do cérebro, a visão, o sistema imunológico, os glóbulos vermelhos e cascata de coagulação. O leite materno também contém ácidos gordos poliinsaturados de cadeia longa que ajudam no desenvolvimento normal da retina e neural. O conteúdo calórico do colostro é de cerca de 54 calorias/100mL. O segundo tipo de leite é o leite de transição, que é produzido durante a transição do colostro para o leite materno maduro. À medida que o leite materno amadurece ao longo de várias semanas, o teor de proteína do leite diminui, em média. :10–14 O conteúdo calórico do leite materno reflete as necessidades calóricas do bebê, aumentando continuamente após 12 meses.:10–14 O conteúdo calórico do leite materno nos primeiros 12 meses de amamentação é aproximado de 58-72 calorias/100mL. Comparativamente, o conteúdo calórico após 48 meses é de aproximadamente 83-129 Calorias/100mL.:10–14
Conteúdo bioativo
Além dos benefícios nutricionais do leite materno, o leite materno também fornece enzimas, anticorpos e outras substâncias que apoiam o crescimento e desenvolvimento do bebê.:10–14 A composição bioativa do leite materno também muda com base nas necessidades do bebê; por exemplo, quando um bebê está a se recuperar de uma infecção respiratória superior, a sinalização local permite uma maior passagem de células imunológicas e proteínas para ajudar o sistema imunológico do bebê.:10–14 Produzido durante a gravidez e nos primeiros dias após o parto, o colostro é de fácil digestão e tem propriedades laxantes que ajudam o bebê a evacuar as fezes precocemente.:27–34 Isso auxilia na excreção do excesso de bilirrubina, o que ajuda a prevenir a icterícia.:27–34 O colostro também ajuda a vedar o trato gastrointestinal do bebê contra substâncias estranhas e germes, o que pode sensibilizar o bebê aos alimentos que a mãe comeu e diminuir o risco de doenças diarreicas.:10–14 Embora o bebê tenha recebido alguns anticorpos (IgG) através da placenta, o colostro contém uma substância que é nova para o recém-nascido, a imunoglobulina A (IgA) secretora. A IgA atua atacando germes nas membranas mucosas da garganta, pulmões e intestinos, que têm maior probabilidade de serem atacadas por germes.:10–14 Além disso, o colostro e o leite materno maduro contêm muitas enzimas e proteínas antioxidantes e anti-inflamatórias que diminuem o risco de alergias gastrointestinais a alimentos, alergias respiratórias a partículas de ar como pólen e outras doenças atópicas, como asma e eczema.:10–14
Bebês prematuros ou com hipotonia
Crianças que nascem prematuras (antes de 37 semanas), crianças nascidas a pré-termo (37 semanas a 38 semanas e 6 dias) e crianças nascidas com baixo tónus muscular, como aquelas com anomalias cromossómicas como Síndrome de Down ou condições neurológicas como Paralisia Cerebral , podem ter dificuldade em iniciar a amamentação imediatamente após o nascimento.:34–47 Esses bebês prematuros tardios (34 semanas a 36 semanas e 6 dias) e a termo precoce (37 semanas a 38 semanas e 6 dias) correm maior risco de interrupção da amamentação e de complicações de ingestão insuficiente de leite (por exemplo, desidratação, hipoglicemia, icterícia e perda excessiva de peso). Frequentemente, espera-se que se alimentem como bebês a termo pleno, mas têm menos força e resistência para se alimentar adequadamente.
Duração e exclusividade
Numerosas organizações de saúde, incluindo, entre outras, o CDC, a OMS, o Serviço Nacional de Saúde, a Sociedade Canadiana de Pediatria, a Academia Americana de Pediatria e a Academia Americana de Médicos de Família, recomendam a amamentação exclusivamente durante seis meses após o nascimento, a menos que haja contra-indicação médica.:15–17 A amamentação exclusiva é definida como "um consumo de leite humano pelo bebê sem qualquer tipo de suplementação (sem água, sem sumo, sem leite não humano e sem alimentos), excepto vitaminas, minerais e medicamentos”.:15–17 A suplementação com leite materno de doador humano pode ser indicada em alguns casos específicos, conforme discutido abaixo. Após a introdução dos alimentos sólidos, por volta dos seis meses de idade, recomenda-se a continuação da amamentação. A Academia Americana de Pediatria recomenda que os bebês sejam amamentados pelo menos até os 12 meses, ou mais, se a mãe e a criança assim o desejarem. :15–17 As diretrizes da Organização Mundial da Saúde recomendam "continuar [d] amamentação frequente e sob demanda até os dois anos de idade ou mais.
Suplementação
A suplementação é definida como o uso adicional de leite ou produtos líquidos para alimentar uma criança, além do leite materno, durante os primeiros 6 meses de vida.:34–47 A Academy of Breastfeeding Medicine recomenda apenas a suplementação quando indicado pelo médico, em vez de misturar o uso de fórmula e leite materno por razões que não necessariamente por indicação médica. Algumas indicações médicas para suplementação incluem baixo nível de açúcar no sangue, desidratação, perda excessiva de peso ou baixo ganho e icterícia no bebê; uma considerável baixa da administração de leite; dor intensa nos mamilos que não seja aliviada por intervenções; e contra-indicações médicas à amamentação, conforme descrito abaixo.:34–47 Os suplementos podem ser administrados ao seio através de um sistema de amamentação suplementar, a fim de estimular a produção do próprio leite materno e preservar a relação de amamentação. Alguns pais podem desejar suplementar proativamente se forem observados sinais precoces de ingestão insuficiente, como diminuição da micção, membranas mucosas secas ou sinais persistentes de fome. Caso esses sinais esteja evidentes, é importante que a díáde mãe-bebê seja avaliada por um especialista em amamentação ou pediatra para determinar a verdadeira causa dos sintomas e determinar a necessidade de suplementação. Muitas vezes, esses sintomas são causados pela má transferência de leite na mama e podem ser resolvidos com ajustes na pega, mas ocasionalmente podem ser causados por outros processos, não relacionados à amamentação, por isso a avaliação é necessária.(72–73) A suplementação com fórmula está associada à diminuição das taxas de amamentação exclusiva aos 6 meses e à diminuição geral da duração da amamentação.
Posição
O posicionamento eficaz e a técnica de pega são necessários para evitar dores nos mamilos e permitir que o bebê obtenha leite suficiente.:27–34:50–51 Os bebês podem pegar a mama com sucesso em várias posições. Cada bebê pode preferir uma posição específica. A posição "futebol" coloca o bebê encostado à mãe, de lado, com o tronco e pés aconchegados debaixo do braço da mãe. Usando o apoio em “berço” ou “cruzado”, a mãe apoia a cabeça do bebê na dobra do braço. A pega “cruzada” é semelhante à pega de embalar, exceto que a mãe apoia a cabeça do bebê com a mão oposta. A mãe pode escolher uma posição reclinada de costas ou de lado com o bebê deitado ao seu lado.
Existe uma crença que todas as mulheres amamentaram na antiguidade, desde as deusas da mitologia até as simples camponesas. A alimentação ao seio foi considerada a forma natural e praticamente exclusiva de alimentar a criança nos seus primeiros meses de vida. A amamentação era simbolizada como a dedicação do amor maternal, uma graça divina. As gregas mesmo com as suas escravas amamentavam os seus filhos. Com o tempo isso foi mudando, as escravas passaram a amamentar as crianças romanas. Porque na visão dos homens, as suas mulheres deveriam estar prontas para uma nova gravidez e para satisfação dos seus desejos sexuais. A amamentação era um empecilho para isso. Uma crença de que a relação sexual faria o leite secar ou até mesmo estragar, a mulher não poderia amamentar e ter relação sexual ao mesmo tempo. Hipócrates foi um dos primeiros a reconhecer e escrever sobre os benefícios da amamentação, evidenciando a maior mortalidade entre aqueles bebês que não amamentavam no peito. Posteriormente, Sorano interessou-se pelos aspectos cor, odor, sabor e densidade do leite humano, e Galeno foi o primeiro a considerar que a alimentação deveria ser feita sob a supervisão de um médico.
O colostro é a primeira secreção láctea produzida pelo seio materno, podendo ter uma coloração translúcida (transparente) ou amarelada. Por meio do colostro a mãe transfere anticorpos para o recém-nascido, que possui um sistema imunitário ainda imaturo.
Papas
O Ministério de Saúde do Brasil recomenda evitar as papas industrializadas. Sendo o leite materno (ou a fórmula em crianças não amamentadas) o principal alimento até pelo menos 1 ano de idade, não há necessidade da criança comer papas ricas em hidratos de carbono com o intuito de fornecer muita energia logo no início da introdução alimentar. Alimentos que contém glúten não devem ser evitados se não houver sinais de intolerância. Papas caseiras de cereais ou legumes podem ser oferecidas, mas é mais recomendável oferecer os alimentos amassados com o garfo e não liquidificados para a criança experimentar texturas diferentes e desenvolver a mastigação.
Estudos indicam que a amamentação prolongada pode contribuir para uma maior inteligência e melhores rendimentos na idade adulta. Um estudo, realizado por investigadores da Universidade de Pelotas, no Rio Grande do Sul, Brasil acompanhou o desenvolvimento de 3500 crianças nascidas em 1982 e amamentadas por períodos variáveis. Trinta anos mais tarde, os investigadores constataram que a amamentação foi benéfica para todos, em relação aos que não tiveram aleitamento materno e que o benefício foi tanto maior quanto mais longo foi o período da amamentação. Segundo o estudo, as crianças que foram amamentadas durante um ano terão um QI (quociente de inteligência) quatro pontos acima dos que tiveram aleitamento materno durante menos de um mês. Terão também maior escolaridade (quase um ano), enquanto os seus rendimentos serão um terço superiores à média.
Amamentação cruzada
Amamentação cruzada é o ato em que um bebê é amamentado por uma pessoa que não é a que o gestou. Trata-se muitas vezes de uma prática informal que ocorre a partir de relações de intimidade, confiança e reciprocidade, como entre amigas, vizinhas, irmãs ou outras pessoas próximas. Entretanto, também pode ocorrer de maneira comercial ou por meio da troca por itens, como, fraldas ou outros itens de cuidados infantis. Embora historicamente comum, essa prática é atualmente desaconselhada por autoridades de saúde devido aos riscos de transmissão de doenças infecciosas.
Contexto histórico e cultural
No Brasil, historicamente, a amamentação cruzada esteve ligada a práticas profundamente marcadas por desigualdades sociais e raciais. Durante o período escravocrata, mulheres negras escravizadas eram frequentemente obrigadas a atuar como amas de leite, alimentando os filhos das famílias brancas. Essa prática envolvia uma série de relações de exploração e controle sobre os corpos das mulheres negras e seus filhos, sendo expressão de uma violência estrutural e cotidiana. Além disso, o leite era carregado de significados simbólicos, sendo compreendido não apenas como alimento, mas também como transmissor de moralidades, valores e até traços hereditários. Médicos do século XIX, inspirados em ideologias racistas e eugenistas, associavam o leite das amas negras à degeneração moral e física dos bebês brancos. Assim, o discurso médico ajudou a consolidar o imaginário do “leite perigoso” e justificou políticas de controle sobre quem podia ou não amamentar.
Prática e controvérsias
Apesar de ser desaconselhada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e contraindicada pelo Ministério da Saúde do Brasil, a amamentação cruzada continua sendo uma prática presente em diferentes partes do mundo, especialmente em contextos de proximidade e solidariedade comunitária. No Brasil, a prática é oficialmente contraindicada devido ao risco de transmissão de infecções como HIV, HTLV, hepatites e outras doenças transmissíveis pelo leite humano. O Ministério da Saúde recomenda que, quando a mãe não pode amamentar, seja utilizado apenas leite humano proveniente de bancos de leite certificados, onde é possível garantir a segurança microbiológica do alimento.
Compartilhamento de leite sem vínculo biológico
A doação de leite humano para bancos de leite é uma prática segura e estimulada por instituições de saúde. Nesses casos, o leite doado passa por processos de triagem, controle de qualidade, pasteurização e armazenamento adequado, garantindo a segurança para os bebês receptores, principalmente aqueles internados em unidades neonatais. Ainda que envolva o leite de outra pessoa, a doação para bancos de leite não é considerada amamentação cruzada, pois não há contato direto entre a pessoa lactante e o bebê. A amamentação por uma pessoa que não gestou a criança pode ocorrer em contextos como a adoção ou em casais homoafetivos. Nessas situações, a pessoa que adota ou a parceira que não gestou pode recorrer à indução da lactação ou à relactação para amamentar o bebê. Essas práticas visam estabelecer o vínculo afetivo e nutricional com a criança, e não são classificadas como amamentação cruzada.
