Afta
Estomatite aftosa é uma condição comum caracterizada pela formação repetida de úlceras bucais benignas e não-contagiosas em indivíduos saudáveis. O termo informal afta também é predominantemente usado como um nome vulgar.
Pessoas com estomatite aftosa não apresentam sinais ou sintomas sistêmicos (ou seja, fora da boca) detectáveis. Geralmente, os sintomas podem incluir sensações prodrômicas como ardor, coceira ou ardência, o que pode preceder o aparecimento de qualquer lesão por algumas horas; e dor, que muitas vezes é proporcional à extensão da úlcera e é agravada pelo contato físico, especialmente com certos alimentos e bebidas (por exemplo, ácido). A dor é pior nos dias imediatamente após o início da formação da úlcera e é aliviada com a progressão da cicatrização. Se houver lesões na língua, a fala e a mastigação podem se tornar desconfortáveis, enquanto úlceras no palato mole, orofaringe ou esôfago podem causar odinofagia (dor na garganta). Os sinais são limitados às próprias lesões. Os episódios de ulceração geralmente ocorrem cerca de 3 a 6 vezes por ano. No entanto, os casos graves são caracterizados por ulcerações praticamente constantes (novas lesões se desenvolvem antes das antigas se curarem) e podem causar dor debilitante crônica e interferir em uma alimentação confortável. Em casos graves, isso impede a ingestão adequada de nutrientes, levando à desnutrição e perda de peso.
A causa não é totalmente clara, mas acredita-se que seja multifatorial. Foi ainda sugerido que a estomatite aftosa não é uma entidade única, mas sim um grupo de doenças com causas diferentes. Vários estudos têm tentado identificar um organismo causador, mas a afta parece ser não-contagiosa, não infecciosa e não transmissível sexualmente. Acredita-se que a destruição da mucosa seja o resultado de uma resposta imune mediada por células T, que envolve a liberação de interleucinas e fator de necrose tumoral alfa (TNF-α). Os mastócitos e os macrófagos também estão envolvidos, secretando TNF-α juntamente com as células T. Quando as primeiras úlceras aftosas são biopsiadas, a análise histológica mostra um denso infiltrado inflamatório, 80% do qual é constituído por células T. Pessoas com estomatite aftosa têm linfócitos circulantes que reagem com os peptídeos 91 a 105 da proteína do choque térmico 65-60. Além disso, a proporção de células T CD4+ para células T CD8+ no sangue periférico de indivíduos com estomatite aftosa é diminuída.
Imunidade
Pelo menos 40% das pessoas com estomatite aftosa têm um histórico familiar positivo, sugerindo que algumas pessoas são geneticamente predispostas a sofrer com ulceração oral. HLA-B12, HLA-B51, HLA-Cw7, HLA-A2, HLA-A11, e HLA-DR2 são exemplos de antígenos leucocitários humanos (HLA) associados à estomatite aftosa. No entanto, esses tipos de HLA não estão consistentemente associados à condição e também variam de acordo com a etnia. Pessoas que têm um histórico familiar positivo de estomatite aftosa tendem a desenvolver uma forma mais grave da doença e mais cedo do que o comum. O estresse tem efeitos sobre o sistema imunológico, o que pode explicar por que alguns casos se correlacionam diretamente com o estresse. É frequente a afirmativa de que a ulceração se agrava durante os períodos de provas e diminuiu durante os períodos de férias. Por outro lado, tem sido sugerido que as atividades orais parafuncionais, tais como morder lábios e bochechas, tornam-se mais pronunciadas em períodos de estresse e, portanto, a mucosa está mais sujeita a pequenos traumas.
Barreira mucosa
A espessura da mucosa pode ser um fator importante na estomatite aftosa. Normalmente, as úlceras se formam na superfície da mucosa oral não queratinizada. Os fatores que diminuem o espessamento da mucosa aumentam a frequência de ocorrência e os fatores que aumentam a espessura da mucosa estão relacionados com a diminuição da ulceração. As deficiências nutricionais associadas à estomatite aftosa (B12, folato e ferro) podem causar uma diminuição na espessura da mucosa oral (atrofia). O trauma local também está associado à estomatite aftosa e sabe-se que ele pode diminuir a barreira mucosa. O trauma pode ocorrer durante a injeção de anestésico local na boca ou de outra forma durante os tratamentos dentários, pela fricção uma superfície cortante na boca, como um dente quebrado ou ao escovar os dentes. Fatores hormonais são capazes de alterar a barreira mucosa. Num estudo, um pequeno grupo de mulheres com estomatite aftosa apresentou menos casos de úlceras aftosas durante a fase lútea do ciclo menstrual, ou com a utilização da pílula contraceptiva. Esta fase está associada a um decréscimo nos níveis de progestagênio, proliferação da mucosa e queratinização. Este subgrupo muitas vezes também experimenta remissão durante a gravidez. No entanto, outros estudos não relatam uma correlação entre a estomatite aftosa e o período menstrual, gravidez e menopausa.
Sensibilidade antigênica
Postula-se que a condição representa um estado de elevada sensibilidade a estímulos antigênicos, havendo reação cruzada da resposta imune mediada por células com as células do epitélio. Há algumas hipóteses de que a estomatite aftosa seria causada pela expressão de antígenos HLA de classe II juntamente com os antígenos HLA de classe I normalmente encontrados em células epiteliais, o que resultaria em que eles sejam reconhecidos pelo sistema imunológico como células estranhas (nonself), em vez de células próprias do organismo (self). Vários agentes antigênicos têm sido implicados como ativadores da resposta imune na doença, incluindo estreptococos do grupo L, vírus da herpes simples, vírus Varicela-Zoster, adenovírus e citomegalovírus.
Doença sistêmica
Ulcerações aftosas podem ocorrer em associação com várias doenças sistêmicas (veja a tabela). Essas úlceras são clínica e histologicamente idênticas às lesões da estomatite aftosa, mas este tipo de ulceração oral não é considerado como uma verdadeira estomatite por algumas fontes. Algumas destas condições podem provocar ulceração em outras superfícies mucosas, além da boca, tais como a conjuntiva ou as mucosas genitais. A resolução da condição sistêmica, muitas vezes leva a uma diminuição da frequência e da gravidade das úlceras orais. A doença de Behçet é formada por uma tríade: úlceras orais, úlceras genitais e uveíte anterior. A principal característica da doença de Behçet são as úlceras semelhantes a aftas, mas geralmente mais graves do que as observadas na estomatite aftosa sem uma causa sistêmica, assemelhando-se, tipicamente, a uma ulceração herpetiforme ou aftosa maior ou a ambas. A ulceração semelhante à afta é o primeiro sinal da doença em 25 a 75% dos casos. A doença de Behçet é mais comum em indivíduos cuja origem étnica é proveniente de regiões ao longo da Rota da Seda (entre o Mediterrâneo e o Extremo Oriente). Ela tende a ser rara em outros países, como os Estados Unidos e o Reino Unido. A síndrome MAGIC é uma possível variante da doença de Behçet e está associada à ulceração semelhante à afta. O nome significa "Mouth And Genital ulcers with Inflamed Cartilage", em português "úlceras orais e genitais com inflamação na cartilagem". Portanto, a síndrome MAGIC seria formada por achados clínicos da doença de Behçet e da policondrite recidivante.
O diagnóstico se baseia principalmente na apresentação clínica e no histórico. A característica mais importante na história é a presença de úlceras orais recorrentes, que melhoram sozinhas e que ocorrem em períodos praticamente regulares. Apesar de existirem muitas causas para úlceras orais, as úlceras recorrentes contam com relativamente poucas causas, sendo a estomatite aftosa recorrente a mais comum, mas raramente a causa pode ser doença de Behçet, eritema multiforme, úlceras associadas a doença gastrointestinal, e infecção por herpes simples intra-oral recorrente. Uma causa sistêmica é mais provável em adultos que, de repente, desenvolvem ulcerações orais recorrentes sem antecedentes. Investigações especiais podem ser indicadas para descartar outras causas para úlceras orais. Estas incluem exames de sangue para excluir anemia, deficiências de ferro, ácido fólico ou vitamina B12 ou doença celíaca. No entanto, as deficiências nutricionais podem ser latentes e o esfregaço do sangue periférico pode estar relativamente normal. Alguns sugerem que a triagem para a doença celíaca deve fazer parte da investigação de rotina para indivíduos com queixas de úlceras recorrentes na cavidade oral. Muitas das doenças sistêmicas causam outros sintomas além de úlceras orais, o que contrasta com a estomatite aftosa, na qual ocorre ulceração oral isolada. O teste de contato pode ser indicado se há suspeita de alergia (por exemplo, uma forte relação entre determinados alimentos e episódios de ulceração). Diversos fármacos podem causar úlceras na cavidade oral (por exemplo, nicorandil), e a substituição experimental por outra droga pode evidenciar uma relação causal.
Classificação
A estomatite aftosa foi classificada como um tipo de estomatite não-infecciosa (inflamação da boca). Uma classificação distingue a "afta simples comum", sendo responsável por 95% dos casos, com 3 a 6 episódios por ano, de cura rápida, dor mínima e úlceras restritas à boca; e a "afta complexa", contando com 5% dos casos, na qual as úlceras podem estar presentes na mucosa genital, além da boca, a cura é mais lenta e a dor é mais intensa. Um método mais comum para classificar a estomatite aftosa é em três variantes, que se distinguem pelo tamanho, número e localização das lesões, o tempo de cicatrização das úlceras individuais e se uma cicatriz é deixada após a cura (veja abaixo).
A grande maioria das pessoas com estomatite aftosa apresenta sintomas menores e não requerem nenhuma terapia específica. A dor geralmente é tolerável com uma simples modificação da dieta durante os episódios de ulceração, como evitar alimentos e bebidas picantes ou ácidos. Muitos medicamentos tópicos e sistêmicos diferentes foram propostos (veja a tabela), mostrando, algumas vezes, pouca ou nenhuma evidência de eficácia quando formalmente investigado. Alguns dos resultados das intervenções para EAR podem na verdade representar um efeito placebo. Nenhuma terapia é curativa, com o tratamento visando ao alívio a dor, a promover a cicatrização e a reduzir a frequência dos episódios de ulceração. A terapia de primeira linha para a estomatite aftosa são os agentes tópicos ao invés de medicação sistêmica, com corticosteroides tópicos sendo o principal tratamento. O tratamento sistêmico é geralmente reservado para os casos graves devido ao risco de efeitos adversos secundários associados a muitos destes agentes. Uma revisão sistemática concluiu que nenhuma intervenção sistêmica sozinha foi eficaz. Uma boa higiene oral também é importante para evitar infecções secundárias nas lesões ulceradas.
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Por definição, não há nenhuma condição médica subjacente grave, as úlceras não representam câncer de boca e não são infecciosas. No entanto, as aftas são capazes de causar desconforto significativo. Há um espectro de gravidade, com sintomas que vão desde incômodos menores a incapacitantes. Devido à dor durante a alimentação, pode ocorrer perda de peso como resultado da estomatite aftosa grave. Normalmente, a condição dura por vários anos antes de desaparecer espontaneamente na vida adulta.
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A prevalência relatada varia entre 5 e 66%, mas na maioria das populações cerca de 20% dos indivíduos são afetados em algum grau, tornando-a a doença mais comum da mucosa oral. A estomatite aftosa ocorre em todo o mundo, mas é mais comum em países desenvolvidos. Dentro dos países, há uma prevalência ligeiramente maior nos grupos socioeconômicos mais elevados. Homens e mulheres são afetados em uma proporção parecida e o pico de idade de início é entre 10 e 19 anos. Cerca de 80% das pessoas com estomatite aftosa desenvolveram a condição pela primeira vez antes dos 30 anos. Há relatos de variações étnicas. Por exemplo, nos Estados Unidos, a estomatite aftosa pode ser três vezes mais comum em pessoas de pele branca do que as pessoas de pele negra.
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"Afetações aftosas" e "ulcerações aftosas" da boca são mencionadas várias vezes no tratado "Epidemias" (parte do Corpus Hippocraticum, do século VI a.C.), embora pareça provável que se tratavam de ulcerações orais associadas a alguma doença infecciosa, uma vez que descreve-se que elas ocorreriam em padrões semelhantes a epidemias, com sintomas concomitantes, tais como febre. Já se pensou que a estomatite aftosa fosse uma forma de infecção recorrente pelo vírus da herpes simples e alguns médicos ainda se referem à condição como "herpes" apesar dessa etiologia ter sido refutada. O termo informal "afta" é por vezes utilizado predominantemente como um nome vulgar ou para descrever esta condição geral, ou para se referir às úlceras individuais desta condição, ou úlceras na boca de qualquer causa não relacionada a esta condição. Afta (no plural aftas) é um termo não específico que se refere a uma úlcera na boca. A palavra é derivada da palavra grega aphtha que significa "erupção" ou "úlcera". As lesões orais em várias outras condições são muitas vezes descritas como aftas, incluindo a afta de Bednar (úlceras traumáticas infectadas no palato duro em crianças), candidíase oral e febre aftosa. Uma vez que a palavra afta é frequentemente considerada como sinônimo de úlcera, tem sido sugerido que o termo "úlcera aftosa" é redundante, mas continua a ser de uso comum. Estomatite também é um termo não-específico que se refere a todo o processo inflamatório da boca, com ou sem ulceração oral. Pode ser usado para descrever várias condições diferentes além da estomatite aftosa, tal como estomatite angular.
