Desastre aéreo de Überlingen
O Desastre aéreo de Überlingen ou Acidente do lago de Constança, foi um acidente aéreo ocorrido com o voo DHL 611, um Boeing 757 cargueiro, que operava a serviço da operadora DHL e um Tupolev Tu-154, da Bashkirian Airlines, que transportava principalmente crianças da Rússia em férias até à cidade de Barcelona. O acidente teve lugar no espaço aéreo que separa as cidades de Owingen e Überlingen, no extremo sul da Alemanha.
O voo 2937 da Bashkirian Airlines foi um voo fretado de Moscou, Rússia, para Barcelona, Espanha, transportando 60 passageiros e nove tripulantes. Quarenta e cinco dos passageiros eram estudantes russos da cidade de Ufa, em Bascortostão, em uma viagem escolar organizada pelo comitê local da UNESCO à Costa Dourada perto de Tarragona, na Catalunha. A maioria dos pais das crianças eram funcionários de alto escalão na república autônoma russa. Um dos pais era o chefe do comitê local da UNESCO. A aeronave, um Tupolev Tu-154M construído em 1995 e registrado como RA-85816, foi entregue pela primeira vez à Bashkirian Airlines até 1998 antes de ser vendida à Transeuropean Airlines. A aeronave foi vendida mais uma vez para a Shaheen Air em 1999 antes de ser devolvida à Bashkirian Airlines em janeiro de 2002. O voo foi pilotado por uma tripulação russa experiente: o capitão Alexander Mikhailovich Gross, 52 anos, (russo: Александр Михайлович Гросс); o primeiro oficial Oleg Pavlovich Grigoriev, 40 anos (russo: Олег Павлович Григорьев). O capitão tinha mais de 12.000 horas de voo (incluindo 4.918 horas no Tu-154) em seu crédito. Grigoriev, o piloto-chefe da Bashkirian Airlines, tinha 8.500 horas de experiência de voo (com 4.317 horas no Tu-154) e a tarefa dele era avaliar o desempenho do capitão Gross durante o voo.
As duas aeronaves estavam voando em nível de voo 360 (36.000 pés [11.000 m]) em rota de colisão. Apesar de estar apenas dentro da fronteira alemã, o espaço aéreo era controlado a partir de Zurique, na Suíça, pela empresa privada suíça de controle do espaço aéreo Skyguide. O único controlador responsável pelo espaço aéreo, Peter Nielsen, estava trabalhando em duas estações de trabalho ao mesmo tempo. Em parte devido à carga de trabalho adicional e em parte devido aos atrasos nos dados do radar, ele não percebeu o problema a tempo e, portanto, não conseguiu manter as aeronaves a uma distância segura umas das outras. Menos de um minuto antes do acidente, ele percebeu o perigo e contatou o voo 2937, instruindo o piloto a descer até o nível de vôo 350 para evitar colisão com o tráfego de travessia (voo 611). Segundos depois que a tripulação russa iniciou a descida, seu TCAS os instruiu a subir, enquanto mais ou menos ao mesmo tempo o TCAS do voo 611 instruiu os pilotos daquela aeronave a descer. Se ambas as aeronaves tivessem seguido essas instruções automatizadas, a colisão não teria ocorrido.
Apenas um ATC, Peter Nielsen, do centro de rotas de Zurich, estava controlando o espaço aéreo através do qual a aeronave voava. O outro controlador de serviço estava descansando em outra sala durante a noite. Isso ia contra os regulamentos do Skyguide, mas era uma prática comum há anos e era conhecido e tolerado pela administração. Os trabalhos de manutenção estavam a ser efetuados no sistema principal de processamento de imagens do radar, o que obrigou os controladores a utilizarem um sistema de radar inferior. Os sistemas de telefone também estavam em manutenção, o que impedia o contato entre outros controles de tráfego aéreo. Um vôo atrasado chegou para pouso em Friedrichshafen, e com o sistema de telefones em manutenção, Nielsen foi obrigado a permanecer em contato com os pilotos, até que eles entrassem em contato com a torre de Friedrichshafen, enquanto os aviões se aproximavam da colisão.
Declarações divergentes no relatório oficial
Todos os países envolvidos poderiam acrescentar declarações "divergentes" adicionais ao relatório oficial. O Reino do Bahrein, a Suíça e a Federação Russa apresentaram posições que foram publicadas com o relatório oficial. Os EUA não apresentaram posições divergentes. As declarações divergentes foram publicadas literalmente como um apêndice do relatório dos investigadores da BFU. A declaração do Reino do Bahrein, país de origem do avião da DHL, concorda em grande parte com as conclusões do relatório. Ele diz que o relatório deveria ter colocado menos ênfase nas ações dos indivíduos e mais nas falhas dentro da organização e gestão do Skyguide. A declaração do Bahrein também menciona a falta de gerenciamento de recursos da tripulação na cabine do Tupolev como um fator no acidente.
Nielsen necessitou de atendimento médico devido ao estresse traumático causado pelo acidente. Na Skyguide, seus ex-colegas mantinham um vaso com uma rosa branca sobre o antigo posto de trabalho de Nielsen. A Skyguide, depois de inicialmente ter culpado o piloto russo pelo acidente, assumiu a responsabilidade total e pediu perdão aos parentes das vítimas. A Skyguide pagou indenizações às famílias das crianças mortas; o valor da compensação foi de cerca de CHF 30.000 (US$ 34.087) a CHF 36.000. O Tribunal Federal Suíço rejeitou os recursos de alguns parentes por indenizações mais altas em 2011. Em 27 de julho de 2006, um tribunal de Constança decidiu que a República Federal da Alemanha deveria pagar uma indenização à Bashkirian Airlines. O tribunal concluiu que a Alemanha era legalmente responsável pelas ações da Skyguide. O governo apelou da decisão, mas no final de 2013, a Bashkirian Airlines e a República Federal da Alemanha chegaram a um acordo tácito, encerrando o processo antes que uma decisão sobre as questões legais fosse alcançada.
Assassinato de Peter Nielsen
Devastado pela morte de sua esposa e dois filhos a bordo do voo 2937, Vitaly Kaloyev, um arquiteto russo, responsabilizou Peter Nielsen pessoalmente pelos óbitos. Ele rastreou e esfaqueou Nielsen até a morte, na presença da esposa e três filhos de Nielsen, em sua casa em Kloten, perto de Zurique, em 24 de fevereiro de 2004. A polícia suíça prendeu Kaloyev em um motel local pouco depois e, em 2005, ele foi condenado a oito anos por homicídio culposo. No entanto, sua sentença foi reduzida posteriormente depois que um juiz suíço decidiu que ele agiu com responsabilidade diminuída. Ele foi libertado em novembro de 2007, tendo passado menos de quatro anos na prisão, porque sua condição mental não foi suficientemente considerada na sentença inicial e após lobby do presidente russo Vladimir Putin. Em janeiro de 2008, ele foi nomeado vice-ministro da construção da Ossétia do Norte. Kaloyev foi tratado como um herói em casa e não expressou arrependimento por suas ações, em vez disso culpou a vítima de assassinato por sua própria morte. Em 2016, Kaloyev foi premiado com a maior medalha estadual pelo governo, a medalha "À Glória da Ossétia". A medalha é concedida às maiores conquistas, melhorando as condições de vida dos habitantes da região, educando a geração mais jovem e mantendo a lei e a ordem.
O acidente levantou dúvidas sobre como os pilotos devem reagir ao receber ordens conflitantes do TCAS e do ATC. TCAS era uma tecnologia relativamente nova na época do acidente, tendo sido obrigatória na Europa desde 2000. Quando o TCAS emite uma instrução de procedimento (RA), o piloto voando deve responder imediatamente por atenção direta aos visores de RA e manobrar conforme indicado, a menos que faça isso colocaria em risco a operação segura do voo, ou a menos que a tripulação de vôo possa garantir a separação com o auxílio da aquisição visual definitiva da aeronave causadora do RA. Ao responder a uma instrução de procedimento do TCAS que direciona um desvio da altitude atribuída, a tripulação de vôo deve se comunicar com o ATC assim que possível após responder ao RA. Quando o RA é removido, a tripulação de voo deve avisar ao ATC que eles estão retornando à autorização atribuída anteriormente ou deve reconhecer qualquer autorização alterada emitida.
Incidente anterior
Cerca de 17 meses antes da colisão aérea de Überlingen outro incidente ocorreu envolvendo confusão entre TCAS conflitantes e comandos do controle de tráfego aéreo. Em 01 de fevereiro de 2001 um DC-10 que vinha de Busan na Coreia do Sul em direção ao Aeroporto de Narita em Chiba e um Boeing 747-400 que saiu do Aeroporto de Haneda em Tóquio em direção a Naha na ilha de Okinawa (ambos da Japan Airlines) quase colidiram no espaço aéreo japonês. Uma das aeronaves havia recebido ordens conflitantes do TCAS e do controlador; um piloto seguiu as instruções do TCAS, enquanto o outro não. A colisão só foi evitada porque um dos pilotos fez manobras evasivas com base em um julgamento visual. As aeronaves se perderam por cerca de 135 m (443 pés), e a manobra abrupta necessária para evitar o desastre deixou 100 ocupantes feridos em uma aeronave, alguns gravemente. Em seu relatório, publicado 11 dias após o acidente do Tupolev russo colidido pelo Boeing 757, o Japão apelou à Organização da Aviação Civil Internacional (ICAO) para deixar claro que as recomendações dos TCAS devem sempre ter precedência sobre as instruções dos centros de controle de tráfego aéreo. A OACI aceitou essa recomendação e emendou seus regulamentos em novembro de 2003.
Soluções técnicas
Antes desse acidente, havia sido emitida uma proposta de alteração (CP 112) para o sistema de TCAS II. Essa proposta teria criado uma "reversão" do aviso original - pedindo ao avião da DHL para subir e a tripulação do Tupolev descer. Segundo uma análise do Eurocontrol, isso teria evitado a colisão se a tripulação da DHL tivesse recebido e seguido as novas instruções e o Tupolev tivesse continuado a descer. Todas as aeronaves equipadas com TCAS II foram atualizadas para suportar a reversão das instruções de procedimento. Além disso, um download automático para o TCAS, que teria alertado o controlador de que um aviso do sistema anti-colisão havia sido emitido para a aeronave sob seu controle, e o notificado sobre a natureza desse aviso, não havia sido implantado em todo o mundo no momento do acidente.
Recomendações após o acidente
O relatório de investigação contém uma série de recomendações sobre o TCAS, exigindo atualizações e para um melhor treinamento e instruções mais claras aos pilotos. O sistema TCAS II foi redesenhado, com seu ambíguo comando de voz "Ajustar velocidade vertical" alterado para "Nivelar", para aumentar as respostas adequadas dos pilotos.
Televisão
A colisão apareceu em vários segmentos da série de TV canadense Mayday:
