Triagem
Triagem é o processo pelo qual se determina a prioridade do tratamento de pacientes com base na gravidade do seu estado. Este processo raciona eficientemente os cuidados quando os recursos são insuficientes para tratar todos os pacientes de imediato. O termo tem origem no francês trier, que significa separar ou seleccionar. Existem dois tipos de triagem: simples e avançada. A triagem pode ter como objectivo determinar a ordem e prioridade dos cuidados de emergência, a ordem e prioridade do transporte de emergência ou ainda o destino do transporte do paciente.
Subtriagem é o processo de subestimar a gravidade de uma lesão. Um exemplo dá-se quando se categoriza um paciente com prioridade 1 (imediata) como prioridade 2 ou 3. É aceitável uma margem de subtriagem de cerca de 5% ou menos. Sobretriagem é o processo de sobrestimar o nível de gravidade de uma lesão da vítima. Um exemplo dá-se quando se categoriza um paciente de prioridade 3 (mínima) como 2 ou 1. Têm sido considerados níveis aceitáveis de sobretriagem 50% ou mais, numa tentativa de evitar a subtriagem. Alguns estudos sugerem que a sobretriagem tem menos hipóteses de ocorrer quando a triagem é efectuada por uma equipa médica hospitalar em vez de paramédicos ou equipas de resposta rápida.
Triagem simples
A triagem simples é habitualmente usada no local de um acidente ou num cenário de desastre com múltiplas vítimas, de forma a categorizar pacientes entre aqueles que precisam de atenção crítica e transporte imediato daqueles com lesões menos graves. Este passo pode ser iniciado antes mesmo do transporte estar disponível. A categorização de pacientes com base na gravidade das lesões pode ser apoiada pelo uso de etiquetas de triagem ou marcação com fita colorida. O modelo S.T.A.R.T. (do Inglês Simple Triage and Rapid Treatment, ou Triagem Simples e Tratamento Rápido) é um sistema de triagem simples que pode ser executado em situações de emergência por leigos ou pessoal com pouca formação médica. Não se destina, contudo, à supervisão ou instrução de pessoal ou técnicas médica. O modelo foi desenvolvido no Hospital Hoag em Newport Beach. Desde 2003, faz parte da formação dos serviços de protecção civil da Califórnia em caso de terramotos e, embora fora do seu âmbito inicial, já foi aplicado com sucesso em acidentes com múltiplas vítimas como descarrilamentos de comboios e acidentes com autocarros.
Triagem avançada
Na triagem avançada, os médicos podem decidir que determinados pacientes com lesões muito graves não devem receber tratamento avançado porque é improvável a sua sobrevivência. Os recursos devem assim ser orientados para pacientes com lesões menos graves. Uma vez que o tratamento é intencionalmente retirado de determinados pacientes, a triagem avançada tem implicações éticas. É usada para desviar recursos de pacientes com poucas hipóteses de sobrevivência de forma a aumentar a possibilidade de outros que seja mais provável sobreviverem. Na Europa Ocidental, o critério usado para a inclusão de um paciente nesta categoria é uma pontuação traumática fixa ou abaixo de 3. Isto pode ser determinado através da Pontuação de Trauma Revista, um sistema de avaliação médica integrado em algumas etiquetas de triagem.
Triagem contínua integrada
A Triagem contínua integrada é uma abordagem à triagem em situações de múltiplas vítimas, que leva em conta tanto as observações fisiológicas como os padrões comportamentais em situações de desastre, que afectam o número de pacientes que procura determinado hospital e a forma como esse hospital responde a essa procura. A Triagem Contínua Integrada conjuga três formas de triagem com aumento progressivo na especificidade de forma a rapidamente identificar as vítimas de desastre com maior urgência de cuidados, enquanto harmoniza as necessidades de pacientes individuais em relação aos recursos disponíveis. A Triagem Contínua Integrada faz uso de:
Triagem prática aplicada
Durante os estágios iniciais de um acidente, as primeiras respostas podem ser sobrecarregadas com a dimensão do número de vítimas e de lesões. Uma técnica preciosa para estas situações é o Patient Assist Method (PAM) através do qual os responsáveis podem rapidamente estabelecer um ponto de encontro para vítimas, indicando à multidão, quer por voz ou através de um altofalante, que qualquer pessoa que necessite de tratamento se deve dirigir a esse ponto. Isto permite várias coisas ao mesmo tempo. Identifica pacientes que não estão gravemente feridos para necessitar de tratamento urgente, desobstrui o local do acidente e fornece possíveis ajudantes aos paramédicos. Como os que se podem mover o fazem, os paramédicos podem então perguntar a quem ainda necessite de ajuda para levantar as mãos ou gritar, o que identifica pacientes que estão conscientes, porém impossibilitados de se mover. Desta forma, os paramédicos podem imediatamente observar o número de vítimas que requer auxílio imediato. A partir desse ponto, a equipa é capaz de identificar as situações mais urgentes sem ser distraída ou sobrecarregada pela magnitude da situação. Note-se que este método assume a capacidade auditiva: os surdos ou com a audição danificada podem não conseguir ouvir as instruções.
Triagem reversa
Para além das práticas correntes de triagem mencionadas anteriormente, há condições em que por vezes os feridos ligeiros são tratados antecipadamente aos feridos graves. Isto pode acontecer, por exemplo, em cenários de guerra em que a situação exija que soldados regressem ao combate o mais cedo possível, ou situações de desastre em que os recursos médicos sejam escassos, de forma a poupar recursos para aqueles que seja provável sobreviverem mas que necessitem de tratamento médico avançado. Outras situações possíveis incluem cenários onde um número significativo de pessoal médico esteja entre as vítimas e em que se torne vantajoso assegurar a sua rápida recuperação de forma a poderem prestar cuidados médicos nos dias seguintes, sobretudo se os recursos forem já escassos. Em acidentes com perigo de afogamento em águas frias, é comum o uso de triagem reversa, uma vez que vítimas de afogamento em água fria sobrevivem mais tempo que as de água quente se prestado suporte básico de vida, e frequentemente aqueles que são salvos e conseguem respirar por si mesmo vão recuperar sozinhos ou com auxílio mínimo.
Etiquetagem
Após a observação inicial por parte do pessoal médico ou paramédico, cada vitíma deverá ser etiquetada com um dispositivo designado por etiqueta de triagem. Isto identifica o paciente e o seu diagnóstico e identifica também a prioridade do paciente em relação ao tratamento médico e à evacuação do local do acidente. As etiquetas de triagem apresentam-se em múltiplas variedades. Alguns países usam um padrão nacional único para as etiquetas, enquanto noutros são usadas etiquetas comerciais, variando o modelo em cada jurisdição. Os modelos comerciais mais amplamente usados incluem o METTAG, o SMARTTAG, o E/T LIGHT e o CRUCIFORM. Os sistemas de etiquetagem mais avançados incluem marcadores especiais para indicar se as vitímas foram ou não contaminadas com materiais nocivos, bem como tiras destacáveis para localização do movimento dos pacientes durante o processo. Alguns destes sistemas de localização estão a começar a incorporar o uso de computadores de mão, e nalguns casos códigos de barras. Contudo, caso não estejam disponíveis ou não haja em quantidade suficiente etiquetas de triagem, as vitímas podem simplesmente ser marcadas com recuros a fita colorida ou marcadores de feltro.
Evacuação
A triagem simples identifica quais as pessoas que requerem tratamento médico avançado. No campo, a triagem também define prioridades nas evacuações para os hospitais. No método S.T.A.R.T. as vítimas devem ser evacuadas da seguinte forma: As vítimas que não respiram mesmo depois de liberar as vias aéreas são chamadas de "código preto", e as vítimas que estão com sinais evidentes de morte tais como decapitação, separação do tronco, esmagamento completo da cabeça e tórax e carbonização são denominadas de "código branco".
Instalações médicas alternativas
Instalações médicas alternativas são locais montados para o tratamento de um grande número de pacientes, ou locais que podem ser escolhidos para tal. Nos exemplos inclui-se escolas, recintos desportivos e terrenos de dimensão considerável que podem ser preparados e usados para o tratamento, alimentação e abrigo de um número elevado de vítimas de um desastre. Estas instalações provisórias são normalmente desenvolvidas em cooperação com o hospital local, que vê nelas uma estratégia de resposta a surtos de afluência. Enquanto os hospitais se mantêm como o destino preferencial de todas as vítimas, durante um acidente de grandes proporções estas instalações podem ser necessárias de forma a acolher pacientes de menor gravidade e libertar o hospital para casos mais graves sem correr o risco de sobrelotação.
Triagem secundária hospitalar
Em sistemas avançados de triagem, a triagem secundária é normalmente aplicada por paramédicos, médicos militares, ou por enfermeiras nos serviços de urgência hospitalares durante desastres. As vítimas são distribuídas por cinco categorias: Algumas lesões debilitantes, ainda que não constituam uma ameaça de vida, podem subir na escala de prioridades como resultado das especialidades disponíveis. Em tempo de paz, a maior parte das amputações pode ser categorizada como vermelha, uma vez que a ligação cirúrgica deve ser feita numa questão de minutos, embora provavelmente a vítima não morra sem um membro.
As preocupações bioéticas têm desempenhado um papel de relevo na tomada de decisões relativamente aos sistemas de triagem, como a atribuição de pulmões de aço durante o surto de poliomielite na década de 1940 e das máquinas de diálise durante a década de 1960. À medida que os sistemas de saúde no mundo desenvolvido se preparam para uma esperada pandemia de gripe, mantém-se o debate em torno da eventual triagem de pacientes e do racionamento de cuidados de saúde. As mesmas questões podem ser também colocadas em relação aos paramédicos no terreno durante os estágios iniciais de acidentes com múltiplas vítimas, quando para um vasto número de pacientes apenas existe um número muito limitado de prestadores de cuidados e recursos.
Racionamento de respiradores
Durante uma eventual pandemia de gripe prevê-se que, à medida que os centros de saúde fiquem sobrelotados, ocorra a escassez de equipamento fundamental, como respiradores ou medicamentos. Pode também dar-se a quebra da linha de fornecimento. Terão de ser determinados métodos para decidir quem terá acesso ou não a tecnologias que salvam vidas. Por exemplo, caso um serviço de urgência tenha todos os seus três ventiladores em uso por pacientes idosos com gripe, que não sobrevivem sem ele, como deve reagir o hospital quando os paramédicos trouxerem um paciente novo, de outra forma saudável, mas para o qual não há um ventilador disponível? Uma preocupação semelhante ocorre no caso de pacientes crónicos de longa data, e se deverão ser removidos do suporte de vida de modo aos ventiladores serem usados em pacientes agudos.
