Meningite
Meningite é uma inflamação aguda das membranas protetoras que revestem o cérebro e a medula espinal, denominadas coletivamente por meninges. Os sintomas mais comuns são febre súbita e elevada, dor de cabeça intensa e rigidez no pescoço. Entre outros possíveis sintomas estão confusão mental ou alteração do estado de consciência, vómitos e intolerância à luz ou a barulho. As crianças mais novas geralmente manifestam apenas sintomas inespecíficos, como irritabilidade, sonolência ou recusa em comer. A meningite causada por bactérias meningocócicas apresenta manchas características na pele.
Características clínicas
A tríade clássica de sinais de diagnóstico consiste em rigidez da nuca, febre súbita e elevada e dor de cabeça intensa com alteração do estado mental. Esta tríade denomina-se meningismo. No entanto, apenas cerca de 45% dos casos de meningite bacteriana é que apresentam em simultâneo todos estes três sinais. Quando não está presente nenhum dos três sinais, é extremamente improvável que se esteja na presença de meningite. Entre outros sinais geralmente associados à meningite estão a intolerância a luzes brilhantes e intolerância a barulhos. Em adultos, o sinal mais comum é uma dor de cabeça intensa, presente em cerca de 90% dos casos de meningite bacteriana, seguido por rigidez da nuca, presente em 70% dos casos. A rigidez na nuca é a incapacidade de mover passivamente o pescoço para a frente devido ao aumento do tónus muscular. No entanto, em muitos casos as crianças mais novas não apresentam os sintomas anteriormente mencionados, podendo apenas mostrar-se irritadas ou aparentar estarem doentes. Em bebés até seis meses de idade, é possível que as fontanelas se possam apresentar volumosas. Entre outras características que permitem distinguir meningite de outras doenças menos graves em crianças estão dores nas pernas, extremidades frias e cor da pele anormal.
Complicações iniciais
As complicações podem ter início logo nos estádios iniciais da doença. Estas complicações podem necessitar de tratamento específico e em muitos casos indicam formas graves da doença associadas a pior prognóstico. A infeção pode resultar em sepse, síndrome da resposta inflamatória sistémica, diminuição da pressão arterial, ritmo cardíaco acelerado, temperatura anormalmente alta ou baixa ou respiração acelerada. A diminuição da pressão arterial ocorre em estádios muito iniciais, especialmente, mas não exclusivamente, na meningite meningocócica. Esta diminuição pode diminuir a irrigação de sangue a vários órgãos do corpo. A ativação excessiva de coágulos sanguíneos, denominada coagulação intravascular disseminada, pode obstruir a irrigação de sangue aos órgãos e, paradoxalmente, aumentar o risco de hemorragia. Na meningite meningocócica pode ocorrer ainda gangrena dos membros. As infeções meningocócicas e pneumocócicas podem resultar em hemorragia das glândulas suprarrenais, o que causa uma condição geralmente mortal denominada síndrome de Waterhouse-Friderichsen.
A causa da meningite é geralmente uma infeção por microorganismos. A maior parte das infeções são causadas por vírus, sendo também comuns as infeções causadas por bactérias, fungos ou protozoários. A doença pode também ter causas não infecciosas. Os casos de meningite que não são causados por uma infeção bacteriana são denominados "meningite asséptica". Este tipo de meningite é geralmente causado por vírus, embora possa ser também causado por uma infeção bacteriana que tenha sido parcialmente tratada, já depois das bactérias terem desaparecido das meninges, ou por patógenos que se tenham espalhado a partir de uma infeção num espaço adjacente às meninges, como é o caso da sinusite. Raramente, a meningite asséptica pode ainda ser causada por endocardite, uma infeção das válvulas cardíacas que espalha bactérias pela corrente sanguínea, ou resultar de uma infeção por espiroquetas, um grupo de bactérias que inclui a Treponema pallidum (causadora da sífilis) e a Borrelia burgdorferi (causadora da doença de Lyme). A meningite pode ainda ser o resultado de malária cerebral (malária que infeta o cérebro) e de meningite amébica, causada por uma infeção por amebas contraídas em água doce, como a Naegleria fowleri
Bacteriana
Os tipos de bactéria que causam meningite bacteriana variam de acordo com a idade do indivíduo. Em bebés prematuros e recém-nascidos até três meses, as causas mais comuns são estreptococos do grupo B e bactérias que residem no sistema digestivo como a Escherichia coli. Durante a primeira semana de vida, a causa mais comum são os estreptococos B do tipo III que normalmente residem na vagina e são transmitidos durante o parto. A Listeria monocytogenes (serotipo IVb) é transmitida pela mãe antes do parto e pode causar meningite no recém-nascido. Em crianças mais velhas, a causa mais comum são as bactérias Neisseria meningitidis (meningococo) e Streptococcus pneumoniae (serotipos 6, 9, 14, 18 e 23). Em crianças com menos de 5 anos em países que não oferecem vacinação, uma das causas mais comuns são infeções por Haemophilus influenzae do tipo B. Em adultos, 80% dos casos de meningite bacteriana são causados por Neisseria meningitidis e Streptococcus pneumoniae. O risco de infeção por Listeria monocytogenes aumenta a partir dos 50 anos de idade. A introdução da vacina antipneumocócica veio diminuir a prevalência de meningite pneumocócica, tanto em crianças como em adultos.
Viral
Os vírus mais comuns que causam meningite viral são enterovírus, o vírus do herpes simples, o vírus varicela-zoster, o vírus da imunodeficiência humana e o vírus da coriomeningite linfocitária. Os vírus de herpes simples mais comuns são os do tipo 2, que produzem a maior parte das úlceras genitais, sendo o tipo 1 pouco frequente. A meningite de Mollaret é uma forma recorrente e crónica de meningite causada pelo vírus da herpes, que se pensa ser causada pelo tipo 2.
Fúngica
O principal fator de risco para a meningite fúngica é o comprometimento do sistema imunitário, quer pelo uso de medicamentos imunossupressores na sequência de um transplante de órgãos ou em portadores de VIH/SIDA, quer pela perda natural das defesas imunitárias associada ao envelhecimento. Embora a meningite fúngica seja pouco comum entre pessoas com um sistema imunitário normal, já ocorreram casos com medicação contaminada. Os sintomas aparecem geralmente de forma mais gradual, havendo febre e dores de cabeça pelo menos durante duas semanas antes do diagnóstico. A meningite fúngica mais comum é a meningite criptocócica causada por Cryptococcus neoformans. Em África, a meningite criptocócica é atualmente a causa mais comum de meningite em vários estudos, sendo responsável por 20 a 25% de todas as mortes relacionadas com SIDA no continente. Entre outros patógenos pouco comuns que podem causar meningite fúngica estão a Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis e espécies de Candida.
Parasítica
Geralmente assume-se causa parasítica quando no líquido cefalorraquidiano se observa predominância de eosinófilos, um tipo de glóbulos brancos. Os parasitas implicados mais comuns são o Angiostrongylus cantonensis, Gnathostoma spinigerum, Schistosoma, assim como as condições cisticercose, toxocaríase, infeção por Baylisascaris procyonis e paragonimíase. Em casos raros, pode ainda ser causada por uma série de outras infeções parasíticas e condições não parasíticas.
Não infeciosa
A meningite pode ainda ser o resultado de várias causas não infeciosas como a metástase de cancros nas meninges ("meningite neoplásica") ou determinados fármacos como anti-inflamatórios não esteroides, antibióticos e imunoglobulina administrada por via intravenosa. É possível ainda ser causada por várias condições inflamatórias, como sarcoidose (sendo nesse caso denominada "neurosarcoidose"), doenças dos tecidos conjuntivos como lúpus, e e algumas formas de vasculite (condições inflamatórias das paredes dos vasos sanguíneos) como a doença de Behçet. Os cistos epidermoides e dermoides podem também causar meningite ao libertar material irritante no espaço aracnoide. Muito raramente, as enxaquecass podem causar meningite, mas estes diagnósticos só é considerado quando todas as outras causas foram excluídas.
As meninges são constituídas por três membranas que, em conjunto com o líquido cefalorraquidiano, envolvem e protegem o cérebro e a medula espinal – o sistema nervoso central. A pia-máter é uma membrana impermeável muito delicada que adere com firmeza à superfície do cérebro ao longo de todos os seus contornos. A membrana aracnoide é um invólucro folgado por cima da pia-máter. Estas duas membranas são separadas pelo espaço subaracnoide, que se encontra preenchido com líquido cefalorraquidiano. A membrana mais exterior, a dura-máter, é uma membrana dura e espessa que se encontra ligada à aracnoide e ao crânio. Na meningite bacteriana, as bactérias atingem as meninges por uma de duas principais vias: ou pela corrente sanguínea ou por contacto direto com o líquido cefalorraquidiano. Na maior parte dos casos, a meningite é o resultado da proliferação na corrente sanguínea de microorganismos presentes nas mucosas, como a cavidade nasal. Esta proliferação tem muitas vezes origem em infeções virais que perturbam a barreira de proteção das superfícies mucosas. Assim que as bactérias entram na corrente sanguínea, é possível que penetrem no espaço subaracnoideu em locais onde a barreira hematoencefálica é mais vulnerável, como no plexo coroide. A meningite está presente em cerca de 25% dos casos de infeções da corrente sanguínea em recém-nascidos, embora este fenómeno seja pouco comum em adultos. A contaminação direta do líquido cefalorraquidiano pode ter origem na presença de dispositivos médicos, fraturas do crânio ou infeções da nasofaringe ou dos seios paranasais que tenham formado um trato com o espaço subaracnoide. Em alguns casos observam-se defeitos de nascença da dura-máter.
Assim que se suspeita de meningite, são imediatamente realizadas análises ao sangue para detectar marcadores de inflamação (proteína c-reativa, hemograma completo) e hemocultura. O exame mais importante para o diagnóstico definitivo de meningite é a análise do líquido cefalorraquidiano (LCR), obtido por punção lombar. Na análise bioquímica do LCR são determinados os principais tipos de células presentes e a concentração de proteínas e glicose. São também realizadas culturas e, caso seja necessário, a amostra pode ser analisada através de reação em cadeia da polimerase e feitos outros exames específicos conforme indicação clínica.
Punção lombar
Na realização da punção lombar a pessoa encontra-se geralmente deitada de lado, sendo aplicada anestesia local e inserida uma agulha no saco dural que envolve a medula espinal para recolher uma amostra de líquido cefalorraquidiano (LCR). Durante o procedimento a pressão do líquido no orifício de abertura é medida com um manómetro. A pressão normal do LCR é de 6–18 centímetros de água (cmH2O); Na meningite bacteriana a pressão encontra-se geralmente elevada. Na meningite criptocócica a pressão intracraniana encontra-se significativamente elevada. A aparência do líquido recolhido pode ser um indicador incial da natureza da infeção. Um líquido turvo indica níveis elevados de proteínas, glóbulos brancos e vermelhos e bactérias, o que sugere meningite bacteriana.
Análise bioquímica
A amostra de líquido cefalorraquidiano recolhida por punção lombar é posteriormente analisada para determinar a presença e os tipos de leucócitos (glóbulos brancos), hemácias (glóbulos vermelhos), proteínas e quantidade de glicose. O tipo de leucócitos predominante na amostra (ver tabela) indica se a a meningite é bacteriana ou viral. Na meningite bacteriana geralmente são predominantes os neutrófilos, enquanto na viral são predominantes os linfócitos. De forma menos comum, a predominância de eosinófilos sugere etiologia fúngica ou parasitária. No entanto, na fase inicial da doença este indicador nem sempre é confiável. Os níveis de glicose no líquido cefalorraquidiano (glicorraquia) são também utilizados para diferenciar meningite bacteriana de viral. Na meningite bacteriana os níveis de glicose no LCR são geralmente inferiores ao normal. A concentração de glicose no líquido cefalorraquidiano é normalmente 40% superior à do sangue. O rácio glicorraquia/glicemia é obtido dividindo a concentração de glicose no LCR pela concentração de glicose no sangue (glicemia). Um rácio inferior ou igual a 0,4 indica meningite bacteriana. Em recém-nascidos, a concentração de glicose é superior, pelo que se considera anormal um rácio inferior a 0,6
Testes específicos
É possível recorrer a outros testes especializados para distinguir os diferentes tipos de meningite ou confirmar os resultados das análises ao LCR. A coloração da amostra com a técnica de Gram permite confirmar a presença de bactérias nos casos de meningite bacteriana. No entanto, a ausência de bactérias não exclui meningite bacteriana, uma vez que só são observadas em 60% dos casos (20% quando são administrados antibióticos antes da punção lombar). A coloração de Gram é menos sensível em determinadas infeções, como a listeriose. A Cultura microbiológica da amostra apresenta maior sensibilidade, permitindo identificar o organismo em 70–85% dos casos. No entanto, pode ser necessário esperar até 48 horas para obter os resultados.
Algumas das causas de meningite podem ser prevenidas a longo prazo com vacinação e a curto prazo com antibióticos. Algumas medidas comportamentais também podem ser eficazes.
Comportamento
A transmissão de meningite pode ser prevenida evitando a exposição aos patógenos. A meningite bacteriana e meningite viral podem ser transmitidas através de gotículas de secreções respiratórias durante o contacto próximo com a pessoa infetada, como ao dar um beijo, espirrar ou tossir para cima de alguém. No entanto, a meningite não pode ser transmitida apenas por respirar o ar onde esteve uma pessoa com meningite. A meningite viral é geralmente causada por enterovírus, sendo mais comum a transmissão por contaminação fecal. Embora as meningites bacterianas e virais sejam contagiosas, nenhuma forma da doença é tão contagiosa como outras doenças infeciosas comuns, como a constipação ou a gripe, por exemplo.
Vacinação
Desde a década de 1980 que a vacina contra a Haemophilus influenzae do tipo B faz parte dos programas de vacinação de vários países. Isto levou a que nesses países este patógeno tenha sido praticamente erradicado como causa de meningite em crianças novas. Por outro lado, nos países onde há maior incidência da doença são aqueles em que o custo da vacina ainda é muito elevado. Da mesma forma, a vacinação contra a papeira levou a uma diminuição acentuada do número de casos causados pelo vírus da papeira que. Antes da vacinação, a meningite ocorria em 15% de todos os casos de papeira. As vacinas antimeningocócicas oferecem proteção contra os grupos A, B, C, W135 e Y. Nos países em que foi introduzida a vacina contra meningococos do grupo C, os casos com origem neste patógeno diminuíram substancialmente. Existe atualmente uma vacina quadrivalente, que combina quatro vacinas à exceção do grupo B. Embora o desenvolvimento de uma vacina contra a generalidade os meningococos do grupo B se tenha revelado muito mais difícil, alguns países desenvolveram vacinas contra estirpes locais, tendo-as incluído no respetivo plano de vacinação. Duas vacinas, aprovadas em 2014, são eficazes contra um grande número de estirpes de meningococos do grupo B.
Antibióticos
A profilaxia de curta duração com antibióticos é outro método de prevenção, sobretudo da meningite meningocócica. Em pessoas que estiveram expostas a meningite meningocócica, o tratamento de prevenção com antibióticos como a rifampicina, ciprofloxacina ou ceftriaxona permite diminuir o risco de desenvolver a doença, embora não ofereça qualquer proteção a longo prazo. A resistência à rifampicina aumenta com o uso, o que tem levado a que seja considerado o uso de outros agentes. Embora sejam frequentemente usados antibióticos para prevenir a meningite em pessoas com fraturas na base do crânio, não existem evidências suficientes para determinar se isto é benéfico ou prejudicial, independentemente de haver ou não fuga de líquido encefalorraquidiano.
A meningite é uma emergência médica potencialmente fatal. Quando não é tratada atempadamente, a taxa de mortalidade é elevada e a demora no tratamento está associada a um prognóstico menos favorável. É recomendado que o tratamento empírico com antibióticos de largo espectro não seja adiado, mesmo que em paralelo estejam a ser realizados exames para confirmar o diagnóstico. Quando se suspeita de meningite meningocócica nos cuidados de saúde primários, as orientações recomendam que seja administrada benzilpenicilina antes da transferência para o hospital. Caso ocorra hipotensão ou choque circulatório devem ser administrados fluidos por via intravenosa. Não é ainda claro se os fluidos devem ser administrados por rotina ou se a sua administração deve ser restrita. Dado que a meningite pode causar uma série de complicações graves logo na fase inicial da doença, está recomendada a avaliação médica regular para identificar imediatamente estas complicações e, quando necessário, internar a pessoa numa unidade de cuidados intensivos.
Meningite bacteriana
O tratamento empírico com antibióticos de largo espectro deve ser iniciado imediatamente, mesmo sem se conhecer os resultados da punção lombar e das análises do líquido cefalorraquidiano. A escolha do tratamento inicial depende em grande medida do tipo de bactéria que causa a meningite, do local e da população. Por exemplo, no Reino Unido o tratamento empírico recomendado são cefalosporinas de terceira geração, como a cefotaxima ou a ceftriaxona. Nos Estados Unidos, onde a resistência às cefalosporinas por parte dos estreptococos é cada vez maior, está recomendada a adição de vancomicina ao tratamento inicial. O cloranfenicol, tanto isolado como em associação com a ampicilina, aparenta ser igualmente eficaz. A escolha do tratamento empírico pode também depender da idade da pessoa, se a infeção foi antecedida por uma lesão na cabeça, se a pssoa se submeteu recentemente a uma neurocirurgia e se está presente ou não um shunt cerebral. Nas crianças mais novas, em pessoas com mais de 50 anos e em pessoas imunossuprimidas, está recomendada a adição de ampicilina para cobrir os casos de Listeria monocytogenes.
Meningite viral
A meningite viral geralmente só necessita de cuidados de apoio. A maior parte dos vírus que causa meningite viral não são passíveis de tratamento específico. No entanto, a meningite viral tende a ser mais benigna do que a meningite bacteriana. O vírus da herpes simples e o vírus varicela-zoster podem responder ao tratamento com antivirais como o aciclovir, mas não existem ensaios clínicos que tenham avaliado especificamente a eficácia deste tratamento. Os casos ligeiros de meningite viral podem ser tratados em casa com medidas conservadoras como administração de líquidos, repouso na cama e analgésicos para alívio dos sintomas.
Meningite fúngica
O tratamento da meningite fúngica, como a meningite criptocócica, consiste na administração de longa duração de doses elevadas de antifúngicos, como a anfotericina B ou a flucitosina. Na meningite fúngica é comum o aumento da pressão intracraniana, que pode ser aliviada com a realização, idealmente diária, de punções lombares ou, em alternativa, de um dreno lombar.
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Quando não é tratada, a meningite bacteriana é quase sempre fatal. Pelo contrário, a meningite viral tende a resolver-se espontaneamente e raramente é fatal. Com tratamento, a taxa de mortalidade da meningite bacteriana depende da idade da pessoa e da causa subjacente. Nos casos em recém-nascidos, a taxa de mortalidade da doença bacteriana é de 20–30%. O risco é muito inferior em crianças mais velhas, cuja mortalidade é de apenas 2%. No entanto, em adultos é novamente superior para cerca de 19–37%. O risco de morte pode ser estimado a partir de vários fatores para além da idade, entre eles o tipo de patógeno e o tempo que necessita para ser eliminado do líquido cefalorraquidiano, a gravidade da generalidade da doença, e a presença de uma diminuição do nível de consciência ou contagem anormal de glóbulos brancos no líquido cefalorraquidiano. A meningite causada por H. influenzae e meningococos apresenta melhor prognóstico que a causada por estreptococos B, coliformes eS. pneumonia. Em adultos, a meningite meningocócica tem uma taxa de mortalidade mais baixa (3–7%) do que a doença pneumocócica.
Embora a meningite seja uma doença de notificação obrigatória em muitos países, desconhece-se a incidência exata da doença. Em 2013,a meningite foi a causa de 303 000 mortes, uma diminuição em relação às 406 000 em 1990. Nos países ocidentais, a meningite bacteriana afeta cerca de 3 em cada 100 000 pessoas por ano. A meningite viral é mais comum, afetando cerca de 10,9 em cada 100 000 pessoas, e ocorre sobretudo no verão. Os surtos de meningite meningocócica são comuns em áreas onde muitas pessoas se encontram próximas pela primeira vez, como em quartéis militares durante mobilizações, em universidades, ou durante a peregrinação anual a Meca. Existem diferenças significativas na distribuição local das causas de meningite bacteriana. Por exemplo, enquanto os grupos B e C da N. meningitides são a causa de maior parte dos episódios na Europa, o grupo A é predominante na Ásia e em África, onde causa as maiores epidemias no cinturão de meningite e é responsável por 80–85% dos casos documentados de meningite meningocócica.
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Alguns autores sugerem que Hipócrates possa ter tido conhecimento da existência de meningite. Alguns médicos pré-renascentistas, como Avicena, aparentam ter tido conhecimento do meningismo. A descrição da meningite tuberculosa, então denominada "hidropisia cerebral", é geralmente atribuída ao médico escocês Sir Robert Whytt, tendo sido publicada num relatório póstumo revelado em 1768. No entanto, a associação da tuberculose com o seu patógeno só seria estabelecida no século seguinte. A meningite epidémica aparenta ser um fenómeno relativamente recente na história da humanidade. A primeira grande epidemia documentada ocorreu em 1805 na cidade de Genebra. Nos anos seguintes foram descritas diversas epidemias na Europa e nos Estados Unidos. O primeiro relato de uma epidemia em África data de 1840. As epidemias no continente africano formam-se tornando muito mais comuns ao longo do século XX. Entre 1905 e 1908 ocorreu uma grande epidemia que varreu a Nigéria e o Gana.
