Síndrome da disfunção de múltiplos órgãos
A síndrome de disfunção de múltiplos órgãos, também chamada síndrome da falência de múltiplos órgãos (SFMO), é caracterizada pela deterioração aguda de dois ou mais órgãos, resultando em perda da função dos órgãos acometidos. Uma das causas mais comuns SFMO é a sepse.
A SFMO pode ser definida como uma complexa manifestação patológica subaguda, desencadeada por trauma inespecífico e grave. Desenvolve-se após um hiato variável de tempo em que há aparente estabilidade do paciente. Como exemplos de traumas indutores, podem ser mencionados: politraumatismos acidentais, queimaduras extensas, circulação extracorpórea, contusões pulmonares, múltiplas transfusões, pancreatite aguda, aspiração pulmonar, infecções difusas, entre outros. Em geral, o trauma primário não está anatomicamente associado às futuras lesões multiorgânicas. A SFMO está sempre vinculada a elevada morbidade e mortalidade devido à gravidade da deterioração multiorgânica, que é progressiva e universal, secundária ao desenvolvimento de lesões difusas do tipo isquemia/reperfusão. A deterioração de múltiplos órgãos é evidenciada clinicamente e ocorre de maneira progressiva. A degradação sistêmica, ou seja, o comprometimento fisiológico gradativo dos diversos sistemas ocorre à medida que os vários órgãos entram em desequilíbrio funcional. Entre os órgãos mais atingidos por lesões múltiplas progressivas, estão os pulmões (síndrome da angústia respiratória do adulto, SARA); os rins (síndrome da insuficiência renal pós-traumática); o estômago (úlceras de estresse); fígado (insuficiência hepática pós-traumática); além de lesões cardíacas pós-traumáticas, lesões cerebrais pós-traumáticas, lesões multiglandulares, lesões intestinais, alterações do perfil de coagulação e imunitário, entre muitas outras alterações.
Em 1958 foi estabelecida a primeira UTI multidisciplinar no mundo, no Baltimore City Hospital e, em seguida, no Presbyterian Hospital, da University of Pittsburgh. Diversos outros hospitais, naquele mesmo ano, estabeleceram serviços semelhantes. Tratava-se de um conceito revolucionário: a adoção de protocolos e técnicas avançadas, bem como a colocação de equipamentos complexos, destinados aos tratamentos de diversas patologias muito graves numa mesma área geográfica do hospital. O critério básico para a admissão dos pacientes críticos seria um prognóstico de mortalidade próximo a 100% se não fossem submetidos a condutas excepcionalmente eficazes. Atualmente, a taxa de mortalidade média das UTIs situa-se entre 12 e 28%. Apesar da redução da mortalidade altamente significativa que ocorreu nas UTIs, certas patologias quase desconhecidas para os médicos de então, começaram a encabeçar os percentuais de mortalidade. Curiosamente, tais lesões não tinham correlação com o local primariamente traumatizado. Essas graves manifestações patológicas começaram a surgir em associação ao prolongamento da vida pós-traumática desses pacientes. Tais patologias eram, principalmente, a SARA, a hemorragias digestiva por úlceras de estresse, a insuficiência renal pós-traumática, a insuficiência hepática pós-traumática, as alterações intestinais, cardíacas, cerebrais, hormonais, hematológicas, inflamatórias, etc.
Marshall et al (1995) referem que cerca de 15% dos internados em UTIs americanas desenvolvem a SFMO, que é responsável por 80% de todas as mortes. Existe uma incidência de 195 mil casos nos Estados Unidos (75 casos por 100 mil habitantes), com uma mortalidade variando de 25 a 100%. A SARA é a maior fator contributivo na mortalidade por SFMO. A SFMO é a maior causa de mortes em UTIs cirúrgicas. Tran et al referem que a incidência de SFMO situa-se entre 8 e 42% em pacientes politraumatizados, com uma mortalidade de 24 a 100%. Outros autores referem que a mortalidade média da SFMO ficaria situada em 30%. Quando dois órgãos são comprometidos, a mortalidade situar-se-ia em 60%; três órgãos ficaria em 85% e com quatro órgãos atingiria os 100%.
Os traumas graves induzem a eclosão da chamada Reação de Alarma, pelo Sistema Nervoso Central (SNC) com a participação de inúmeros efetores periféricos(EP). Ocorre, portanto, um fenômeno inapropriado “em cascata”, com características inflamatórias explosivas. Neste fenômeno, efetores primários, agem sobre o Sistema, mas, também, ativam efetores secundários. Que, por sua vez, também agem sobre o Sistema, e ativam efetores terciários. Neste contexto, são liberados e ativados mais de cem fatores, como as catecolaminas, as cininas, as prostaglandinas, a histamina, a serotonina, a acetilcolina, os derivados do óxido nítrico, os leucócitos, os hormônios relacionados ao stress, como o cortisol, os derivados purinérgicos, os peptídeos opioides, o sistema imunológico, o sistema de coagulação, os fatores cardiodepressores, entre outros tantos. E, assim, por diante, criando um amplo quadro delineado, a priori, para prover a recuperação do Sistema. O objetivo dessa complexa reação seria prover a recuperação do equilíbrio sistêmico. No entanto, num percentual de casos, ocorre a fixação inapropriada do processo, conduzindo à deterioração universal do Sistema. E, tal hipótese fica reforçada, pelo fato que os neurodepressores, em geral, atuam como fatores protetores contra o desenvolvimento da SFMO. Granville Garcia de Oliveira assim descreveu a sequência fisiopatológica que caracteriza a síndrome:
