Disforia de gênero
Disforia de gênero (português brasileiro) ou disforia de género (português europeu) é uma condição caracterizada pelo desconforto persistente com características sexuais ou marcas de gênero que remetam ao gênero atribuído ao nascer. A orientação sexual da pessoa com a condição pode ser qualquer uma e não é analisada nesse diagnóstico. Tal condição não se trata de uma depravação sexual.
A identidade de gênero corresponde ao gênero com o qual uma pessoa se identifica. No caso das pessoas transgênero, essa identificação não corresponde ao sexo biológico. Algumas teorias buscam explicar a transgeneridade através de fatores biológicos, psicológicos e socioculturais.
Perspectivas biológicas
Desde pesquisas recentes, envolvendo comportamento animal e evolução, as que relacionam genética e dismorfia cerebral, mas ainda se baseiam em hipóteses. Gewin, analisando o livro Evolutions Rainbow de Joan Roughgarden, encontra dados que se mostram contrários à visão evolucionista tradicional a respeito da seleção sexual. Nesse livro é catalogada a enorme variedade de gêneros e comportamentos sexuais presente no reino animal e não apenas a descrição de machos desejando sexualmente fêmeas. A correlação entre hormônio masculino e a diferenciação e desenvolvimento cerebral e comportamento masculino e feminino é uma linha de pesquisa frequente nos últimos anos.
Perspectivas psicológicas
Freud não abordou a transexualidade como situação clínica estabelecida pois, no final do século XIX e início do século XX, tal termo e conceituação médica não eram evidentes, sendo a questão vista como variação do amplo tema da homossexualidade. Porém, em 1911, Freud publicou o "Caso Schreber" baseado na leitura do livro "Memória de um doente dos nervos" de Daniel Paul Schreber, publicado em 1903, que relatava em detalhes suas experiências psicóticas e, em especial, aspectos presentes em seus delírios, nos quais expressava desejos e sensações de se transformar em mulher. Segundo Michel et al. existem duas categorias psicológicas de entendimento da etiologia da transexualidade: uma hipótese não-conflitiva e uma conflitiva.
A incidência do transexualidade tende a permanecer a mesma, enquanto a prevalência revela uma variação muito grande desde os primeiros trabalhos a esse respeito até os mais recentes, variando entre países e em época estudada dentro de um mesmo país. Contudo, a razão entre transexuais masculinos e femininos se mantém estável em 3:1 independentemente do país ou época. No entanto, publicações mais recentes contestam esses números, como mostram dados de prevalência e incidência em vários países e épocas. Vale a pena ressaltar que os dados são sempre para indivíduos maiores de 15 anos. São exemplos de prevalência estudada o trabalho clássico que Pauly (1968) realizou nos Estados Unidos; pesquisa que apresentou números como 1:100.000 de transexuais masculinos e 1:400.000 de transexuais femininos. Já o de Wällinder (1971), realizado na Suécia, revelou números da ordem de 1:37.000 de transexuais masculinos e de 1:103.000 de transexuais femininos. Quanto à incidência anual, Wällinder aponta números da ordem de 0,20:100.000 e, mais interessante, é a proporção encontrada entre transexuais masculinos e femininos variando de 2,8:1 em 1967 a 1:1 em 1971.
Tratamento da transexualidade
Por volta de 1972, o Comitê da Associação Médica Americana para a Sexualidade Humana publicou texto afirmando que a psicoterapia era ineficiente para transexuais adultos, e que a Terapia de Redesignação Sexual era mais útil. (Human Sexuality. The American Medical Association Committee on Human Sexuality. Chicago. 1972.) Numerosos outros tratamentos foram usados no passado, sendo agora considerados ineficientes para pessoas com significante e persistente identidade de gênero invertida, incluindo terapia de aversão, medicamentos psicoativos, terapia eletroconvulsiva, tratamentos hormonais consistentes com o gênero do nascimento e mesmo a simples psicoterapia.
Causas físicas
Há uma teoria que afirma que há causas físicas para a transexualidade. Muitas pessoas transexuais assim o defendem porque clamam que se sentem como uma garota ou como um garoto desde que se reconhecem por gente. Entretanto, estudos na área de gênero cerebral têm sido esparsos. Evidências interessantes vêm de numerosos estudos demonstrando que a exposição a hormônios sexuais cruzados durante o desenvolvimento podem seguramente garantir a produção de comportamentos sexuais cruzados em animais. Adicionalmente, estudos em gêmeos têm demonstrado uma forte origem hereditária para a transexualidade. Esses estudos provêm evidências sugestivas de que a transexualidade pode ser determinada em parte pela genética e pelo ambiente hormonal no útero.
Objeções contra o estudo das causas físicas
Defensores de teorias de origem psicológica para a transexualidade questionam os estudos sobre as origens físicas. Isso porque eles argumentam que tais estudos pressupõem que a dualidade de gêneros (a ideia que que há apenas dois discretos, bem definidos e dicotômicos gêneros) é um fato estabelecido. Os críticos citam, entre outras coisas, estudos historiográficos e antropológicos apontando para o fato de que diferentes culturas possuem diferentes conceitos de gênero, alguns incluindo três ou mais gêneros. O argumento principal contra o estudo de uma "causa" para a transexualidade é que este corrobora a legitimidade de haver congruência entre a identidade de gênero e a genitália externa. Estudos históricos mostram que a relação entre os genitais e a identidade de gênero mudam de cultura para cultura. Admitir que uma identidade de gênero variante é anômala (e que o estudo das causas deveria ser feito), distorce a visão da ciência e contribui para a estigmatização das pessoas com gêneros não conforme os padrões.
O tema é importante para o desenvolvimento de um corpo de conhecimento e desde o século XIX, com as publicações de Von Krafft-Ebing, merece atenção. À parte a questão etiológica, o diagnóstico e suas dificuldades revelam o quanto ainda deve ser pesquisado a respeito dos transtornos de identidade de gênero. A busca de um método ou instrumento efetivo de elucidação diagnóstica ainda não se mostrou frutífera, o que abre campo para novas e desafiadoras pesquisas. A precisão diagnóstica é fundamental para a definição exata de um transtorno de identidade sexual ou de gênero, e mais especificamente para a transexualidade. Isto porque os candidatos a uma cirurgia de redesignação sexual nem sempre são transexuais e nem sempre apresentam melhora na qualidade de vida com a cirurgia, além de ser irreversível em muitos casos e em outros, de difícil reversão. Schaefer e Wheeler, ao estudar os dez primeiros casos de transexualidade de Harry Benjamin, relatam que, assim como hoje, os pacientes lhe chegavam autodiagnosticados e descrevem características que se parecem com as dos atuais pacientes:
Diagnóstico diferencial
Esse tópico se configura especialmente importante pois, sendo o diagnóstico de transtorno de identidade de gênero ou mesmo o de transexualidade eminentemente clínica, baseado em entrevista, anamnese e acompanhamento subseqüente, faz-se fundamental a diferenciação de outras possibilidades clínicas e psiquiátricas no seguimento clínico desses indivíduos. O acompanhamento de um transexual é completamente distinto quando comparado ao de um homossexual, travesti ou mesmo de um psicótico. Outro fator a ser considerado é a cirurgia de redesignação sexual, procedimento radical que deve ser indicado unicamente para pacientes que se enquadrem na categoria específica que se beneficiará dela. No caso, os transexuais.
Em adultos, há uma taxa considerável de psicopatologias concomitante, comumente transtornos de personalidade borderline, antissocial ou narcista, abuso de substância e comportamento suicida e autodestrutivo. Esses indivíduos podem ser exigentes e manipuladores frequentemente resistindo a outras intervenções que não a a reatribuição sexual. Um estudo recente relatou que 61% dos indivíduos diagnosticados com TIG apresentavam doença psiquiátrica comórbida. A correlação entre esquizofrenia e transexualidade secundária é levantada por Caldwell e Keshavan. Afirmam que a relação entre transexualidade e outras doenças psiquiátricas é pouco clara e especificamente quanto à esquizofrenia, tema a ser melhor pesquisado, sugerem três caminhos: Outros autores revelam preocupação com possíveis diagnósticos associados - Transtorno de múltiplas personalidades e Transtornos alimentares - e que talvez tenham relação com o transtorno de identidade de gênero, contudo, nenhuma evidência maior de associação é relatada em nenhum dos artigos pesquisados.
A prevalência é estimada entre 1 a 8 pessoas em cada 100.000 habitantes, sendo de 1 a 6 vezes mais comum entre o sexo biológico masculino dependendo do país.
Confusões entre os diversos tipos de transtornos de identidade de gênero e a transgeneridade podem levar a erros de diagnóstico e, portanto, de indicação de tratamento. Apesar de alguns autores relatarem tratamentos eficazes e específicos para casos isolados de transtornos de identidade de gênero, o diagnóstico principal é que deve ser bem formulado e tratado. Puri e Singh decrevem um caso de esquizofrenia que apresentava como sintoma delirante um transtorno de identidade sexual. Tratado com Pimozide, apresentou melhora. Já Marks e Mataix-Cols descrevem um caso de transtorno obssessivo-compulsivo com sintomas de transtorno de identidade de gênero que apresentou melhora significativa, quando o transtorno ansioso foi adequadamente tratado. Anos depois, Marks et al. descrevem o mesmo caso e acrescentam mais cinco descritos como disforia de gênero que remitiram durante um período prolongado de tempo sem medicação ou psicoterapia. Após esse período de remissão, todos os cinco relatos, naturalmente retomaram os sintomas de disforia de gênero (quatro vivendo parcialmente ou integralmente como mulher e um caso de transgeneridade "feminina", vivendo como homem).
Psicoterapia
Wise e Lucas descrevem caso interessante do que chamam de pseudotransexualidade (disforia de gênero iatrogênica). Nesse artigo é relatada a história de uma mulher homossexual que tinha fantasias de engravidar sua psicoterapeuta. Quando esta realmente engravida, a paciente inicia um processo de estigmatização de sua própria homossexualidade e aumenta seu desejo de se tornar homem. O impasse atinge seu máximo na separação que acontece para o parto, quando a paciente busca efetivamente serviços para realizar a cirurgia. Um ponto importante levantado pelos autores seria a questão da transferência e do vínculo terapêutico, ambos colocados em cheque pelos acontecimentos.
Hormonioterapia
As propostas terapêuticas hormonais são todas muito semelhantes e seguem as mesmas linhas diretrizes da HBIGDA (2001). Esquematicamente, pode-se reproduzir o papel do endocrinologista dentro da equipe de tratamento interdisciplinar da transexualidade da seguinte forma, segundo Michel et al.: O acompanhamento e controle favorecem o trabalho de toda a equipe, incluindo aí o do psiquiatra, psicólogo e mesmo o do cirurgião. Cabe ressaltar que existem condições clínicas e não apenas psíquicas que contra-indicam a hormonioterapia. Contra-indicações absolutas só existem para transexuais masculinos: hipertensão diastólica grave, doenças tromboembólicas ou tromboflebite, doença cerebrovascular e disfunção hepática grave. Contra-indicações relativas para transexuais masculinos são: tabagismo severo, história familiar de câncer de mama, hiperprolactinemia e obesidade severa. Em relação ao transexuais femininos, há apenas contra-indicações relativas: diabetes preexistente, hipertrigliceridemia e/ou hipercolesterolemia e obesidade severa.
Cirurgia
O diagnóstico preciso e a preparação do paciente, seja transexual masculino ou feminino, é fundamental para o sucesso cirúrgico e de satisfação do paciente de uma cirurgia de redesignação sexual. A integração entre o cirurgião e os demais profissionais da equipe (psiquiatra, psicólogo e endocrinologista) é fundamental, bem como a participação da enfermagem que deve estar preparada e treinada para lidar com essa população, o serviço social e outras áreas como, por exemplo, a fonoaudiologia, otorrinolaringologia e outros que se façam presentes ao longo processo que envolve o tratamento dos transexuais. As genitais são de extrema importância e valia à pessoa, tanto pelo significado evidente da concretude da sua identidade de gênero, quanto pela nova configuração corporal estabelecida, em que até mesmo o ato de andar precisa se adaptar à nova realidade corporal.
Requerimentos para tratamento de redesignação de gênero
As demandas para o início da terapia hormonal variam muito. Muitas vezes, um período mínimo de aconselhamento psicológico ou um tempo vivendo no papel social de gênero desejado é necessário a fim de garantir que o/a transexual possa psicologicamente viver em tal papel. Isso nem sempre é possível, especialmente para homens transexuais (FtM), que não têm como passar nesse período sem hormônios. Mulheres transexuais (MtF) podem também requerer hormônios para poderem ser vistas socialmente como mulheres. Esse período de tempo é normalmente chamado de Teste da Vida Real (Real Life Test, em inglês). A mais recente revisão dos Padrões de Tratamento da HBIGDA reconhece essa limitação para algumas pessoas transgênero. Assim, os Padrões de Tratamento atestam que os pacientes podem ser aprovados para a transição de gênero após um certo período de vida em gênero trocado (vivendo no gênero-alvo), ou mesmo após um período de diagnóstico psicoterapêutico - geralmente três meses, pelo menos. Alguns médicos podem prescrever hormônios para qualquer paciente que requeira; entretanto, muitos são extremamente relutantes em fazê-lo, especialmente para mulheres transexuais, nas quais algumas mudanças induzidas por hormônios podem se tornar fisicamente irreversíveis dentro de algumas semanas. Contrariamente, homens transexuais precisam normalmente tomar hormônios por muitos meses antes que qualquer mudança irreversível apareça.
Questões como estabilidade emocional, grau de satisfação e qualidade de vida são as que podem evidenciar, como adequados e efetivos os tratamentos aceitos e propostos para os transtornos de identidade de gênero. Desde o início das cirurgias de redesignação sexual a preocupação com a eficácia do tratamento e suas consequências estão presentes em estudos. O medo da lesão irreversível e mal indicada, a moral arraigada e presente nas atitudes e pensamentos médicos desde a década de 1950, se não impedem a realização das cirurgias, pelo menos promovem um cuidado em suas indicações e na avaliação de suas consequências. As opiniões conflitantes de variados estudos sobre a cirurgia de mudança sexual resultaram em um primeiro estudo que incluiu um grupo transexual de controle que não recebeu a cirurgia de redesignação sexual. Os resultados foram considerados negativos em relação à cirurgia e concluíram que a cirurgia de redesignação sexual não mostrava vantagem alguma em termos de reabilitação social e satisfação dos pacientes
Patologização da disforia de gênero
Alguns intelectuais dedicados aos estudos de gênero criticam a patologização da disforia de gênero enquanto transtorno mental, pois entendem-na como fenômeno que visa impor às pessoas transexuais e de gêneros não-conformes uma experiência catalogável, curável e passível de normalização, consequetemente autorizando o tutelamento dos corpos e das subjetividades individuais. Ainda, outras críticas argumentam que a patologização trata-se da continuidade do processo normatizador de identidades colocado em curso pela Associação Americana de Psicologia (APA), já que apesar da transexualidade ter sido removida no DSM-5, a APA se mantém como responsável por definir os critérios diagnósticos da disforia de gênero, de modo que tais critérios continuariam sendo produto de uma ótica cultural centralizada nos Estados Unidose, por isso, incapazes de se firmar como produtor de rótulos universalistas.
