Sífilis
Sífilis é uma infeção sexualmente transmissível causada pela subespécie pallidum da bactéria Treponema pallidum. Os sinais e sintomas variam dependendo de qual dos quatro estágios em que se manifestam: primário, secundário, latente e terciário. O sintoma clássico do estágio primário é um sifiloma no local da infeção — uma úlcera na pele que é indolor, firme e não pruriginosa. No estágio secundário aparece uma erupção cutânea difusa, geralmente nas palmas das mãos e dos pés, e podem aparecer úlceras na boca ou na vagina. No estágio latente, que pode durar vários anos ou décadas, não se manifestam sintomas. No estágio terciário podem aparecer formações não cancerígenas denominadas gomas e sintomas neurológicos ou cardíacos. A sífilis pode causar sintomas semelhantes a várias outras doenças.
A sífilis pode apresentar em um dos quatro diferentes estádios: primária, secundária, latente e terciária, e também pode ocorrer de forma congênita. Foi referida como "a grande imitadora" por Sir William Osler devido às suas variedade de apresentações.
Sífilis primária
A sífilis primária é normalmente adquirida por contato sexual direto com as lesões infecciosas de outra pessoa. Cerca de 3 a 90 dias após a exposição inicial (média de 21 dias) uma lesão de pele, chamado de cancro, aparece no ponto de contato. Esta é classicamente (40% das ocorrências) uma única ulceração da pele firme, indolor, que não coça com uma base limpa e bordas nítidas entre 0,3 e 3,0 cm de tamanho. A lesão, no entanto, pode assumir praticamente qualquer formato. Na forma clássica, a lesão evolui a partir de uma mácula para uma pápula e, finalmente, para uma erosão ou úlceração. Ocasionalmente, lesões múltiplas podem estar presentes (~ 40%), com múltiplas lesões sendo mais comuns quando co-infectadas com o HIV. As lesões podem ser dolorosas ou leves (30%), e podem ocorrer fora dos órgãos genitais (2–7%). A localização mais comum nas mulheres é o colo do útero (44%), o pénis em homens heterossexuais (99%) e em homens homossexuais no ânus e intestino reto (34%). É comum o aumento de tamanho de linfonodos (80%) na região próxima da área afetada, ocorrendo sete a 10 dias após a formação do cancro. A lesão pode persistir durante de 3 a 6 semanas sem tratamento.
Sífilis secundária
A sífilis secundária é a sequência lógica da sífilis primária não tratada e é caracterizada por uma erupção cutânea que aparece de 1 a 6 meses (geralmente 6 a 8 semanas) após a lesão primária ter desaparecido. Esta erupção é vermelha rosácea e aparece simetricamente no tronco e membros, e, ao contrário de outras doenças que cursam com erupções, como o sarampo, a rubéola e a catapora, as lesões atingem também as palmas das mãos e as solas dos pés. Em áreas úmidas do corpo se forma uma erupção cutânea larga e plana chamada de condiloma lata, ou condiloma plano. Manchas tipo placas também podem aparecer nas mucosas genitais ou orais. O paciente é muito contagioso nesta fase.
Sífilis latente
Estado tipo portador, em que o indivíduo está infectado e é infeccioso mas não apresenta sintomas.
Sífilis terciária
Aproximamente um terço dos pacientes infectados com Sifílis que não foram submetidos a tratamento, evoluirão para o estágio terciário da doença, caracterizado por manifestações cutâneas, cardíacas e neurológicas. Pode ocorrer desde cerca de um ano até 40 anos após o contato com o patógeno. As manifestações cutâneas são representadas principalmente pelas gomas sifilíticas, tumorações amolecidas observadas na pele e às mucosas, com predomínio nas superfícies extensoras em membros superiores, dorso e face, mas que podem acometer diversas partes do corpo, inclusive no esqueleto e em órgãos internos. As manifestações mais graves incluem neurossífilis e a sífilis cardiovascular.
Sífilis congênita
Sífilis congênita é a sífilis adquirida pelo infanto no útero materno, geralmente quando a mãe é portadora da sífilis em estádio primário ou secundário. De acordo com o Centro de Controle e Prevenção de Doenças dos Estados Unidos, 40% dos nascimentos de mães sifilíticas são nascidos mortos, 40 a 70% dos sobreviventes estão infectados e 12% destes irão morrer nos primeiros anos de vida. É a infecção congênita mais comum no Brasil, acometendo cerca de 1:1.000 nascidos. Suas manifestações incluem alterações radiográficas, dentes de Hutchinson (incisivos centrais superiores espaçados e com um entalhe central); "molares em amora" (ao sexto ano os molares ainda tem suas raízes mal formadas); bossa frontal; nariz em sela; maxilares subdesenvolvidos; hepatomegalia (aumento do fígado); esplenomegalia (aumento do baço); petéquias; outras erupções cutâneas; anemia; linfonodomegalia; icterícia; pseudoparalisia; e snuffles, nome dado à rinite que aparece nesta situação. Os "Rhagades" são feridas lineares nos cantos da boca e nariz que resultam de infecção bacteriana de lesões cutâneas. A morte por sífilis congênita normalmente ocorre por hemorragia pulmonar.
Sífilis decapitada
É chamada de sífilis decapitada aquela que fora adquirida por transfusão sanguínea, já que não apresenta a primeira fase da doença, dando início na sífilis secundária. Uma vez que todo o doador de sangue é submetido a exames, a incidência deste tipo de sífilis é extremamente rara. No entanto, pode-se assumir que usuários de drogas injetáveis são suscetíveis a este meio de transmissão da doença, como apontam alguns estudos que, apesar de não comprovarem diretamente o contágio por seringas contaminadas, permitem assumir que os usuários de drogas injetáveis constituem um grupo de risco para a transmissão de sífilis desta forma.
Bacteriologia
A subespécie pallidum da bactéria Treponema pallidum é uma bactéria espiralada, gram-negativa e de elevada mobilidade. As três outras doenças humanas causadas por outras subespécies da Treponema pallidum são a bouba (subespécie pertenue), pinta (subespécie carateum) e bejel (subespécie endemicum). Ao contrário do subtipo pallidum, estas subespécies não causam doenças neurológicas. Os seres humanos são o único reservatório natural conhecido da subespécie pallidum. Sem a presença de um hospedeiro, esta subespécie não é capaz de sobreviver mais do que alguns dias. Isto deve-se ao facto do seu pequeno genoma (1,14 MDa) não conseguir codificar as vias metabólicas necessárias para produzir a maior parte dos seus macronutrientes. A bactéria apresenta também um tempo de duplicação superior a 30 horas.
Transmissão
A sífilis é transmitida principalmente por contacto sexual ou durante a gravidez de uma mãe para o feto. A bactéria é capaz de atravessar membranas mucosas intactas ou pele comprometida. A doença pode ser transmitida por beijar uma lesão, assim como por sexo oral, vaginal e anal. Entre 30 a 60% das pessoas expostas a sífilis primária ou secundária contraem a doença. Embora a sífilis possa também ser transmitida por produtos derivados do sangue, esse risco é reduzido devido ao rastreio de que estes produtos são alvo em muitos países. O risco de transmissão através da partilha de seringas aparenta ser reduzido. Geralmente não é possível contrair sífilis em assentos de retretes, em banheiras, através de atividades do dia-a-dia ou pela partilha de roupa ou utensílios de cozinha. Isto deve-se ao facto da bactéria morrer muito rapidamente fora do corpo do hospedeiro, tornando muito difícil a transmissão através de objetos.
Antes do advento do teste sorológico (sorologia de lues ou VDRL — acrónimo inglês para laboratório de investigação de doença venérea), o diagnóstico era difícil e a sífilis era confundida facilmente com outras doenças. Hoje em dia, o VDRL é amplamente utilizado como exame de rastreio. Após o estádio primário, algumas vezes negligenciado pelo paciente ou simplesmente associado como uma consequência natural pelo contato sexual (na falta de informações amplas sobre a doença), a sífilis entra na fase secundária. Dos pacientes tratados no estádio secundário, cerca de 25% deles não se lembram dos sinais do contágio primário. Nessa fase, diagnosticar a doença é extremamente difícil tanto para o paciente como para um médico. Caso a sífilis não seja identificada no seu estádio primário (10 a 90 dias) ou no seu estádio secundário (1 a 6 meses, mas que também pode perdurar por anos na sua forma latente ou assintomática), a sífilis entra no estádio terciário. Nessa fase o diagnóstico é bem preciso mas várias sequelas podem advir da doença.
Exames de sangue
Os exames de sangue realizados para o diagnóstico da sífilis são divididos em não treponêmicos e treponêmicos Os exames não treponêmicos geralmente são os primeiros a serem realizados, e incluem o VDRL (do inglês venereal disease research laboratory) e RPR (rapid plasma reagin). Entretanto, estes exames apresentam altas taxas de falso positivo (teste positivo quando paciente não está doente). Por este motivo, é necessária a confirmação com um teste treponêmico. O VDRL baseia-se na detecção de anticorpos não treponemais. É usada a cardiolipina, um antígeno presente no ser humano (parede de células danificadas pelo Treponema) e talvez no Treponema, que reage com anticorpos contra ela em soro, gerando reacções de floculação visível ao microscópio. Este teste pode dar falsos positivos, e são realizados testes para a detecção de anticorpos treponemais caso surjam resultados positivos.
Microscopia
A bactéria é vista ao microscópio de fundo escuro ou com sais de prata em amostras. A espiroqueta não pode ser cultivada em meio de cultura.
Vacina
Não há vacina eficaz para prevenção da sífilis. Várias vacinas com base em proteínas treponemais diminuem o desenvolvimento de lesões em modelos animais, mas o processo ainda está em investigação.
Sexo
A utilização de preservativos de latex diminui a probabilidade de transmissão de sífilis durante as relações sexuais, mas não elimina completamente o risco. O preservativo apenas diminui o risco de transmissão nos locais de exposição por ele protegidos e uma eventual úlcera que não seja coberta pelo preservativo pode transmitir a doença. A abstinência de contacto sexual com uma pessoa infetada é a forma mais eficaz de diminuir o risco de transmissão de sífilis, assim como uma relação monógama com um parceiro sexual que tenha sido testado e se saiba não estar infetado.
Doença congénita
A sífilis congénita em recém-nascidos pode ser prevenida com o rastreio da mãe durante o início da gravidez e posterior tratamento de eventuais infeções. A Organização Mundial de Saúde recomenda que todas as mulheres sejam testadas na primeira consulta pré-natal e uma segunda vez no terceiro trimestre da gravidez. Quando os resultados dos exames confirmam a doença, recomenda-se que os parceiros sejam também tratados. No entanto, como a sífilis congénita é comum nos países em desenvolvimento, muitas mulheres não recebem cuidados pré-natais e, quando recebem, poucas consultas incluem rastreio. A inexistência de rastreio pode também ocorrer em países desenvolvidos, uma vez que os potenciais portadores de sífilis são as pessoas com maior probabilidade de não receber cuidados de saúde pré-natais. Algumas medidas com o objetivo de aumentar o acesso aos testes de sífilis aparentam ser eficazes na diminuição da prevalência de sífilis congénita em países de rendimento baixo a médio.
Rastreio
Recomenda-se que seja realizado rastreio de sífilis entre grupos de elevado risco. Recomenda-se que homens sexualmente ativos que tenham tido relações sexuais com outros homens sejam testados pelo menos uma vez por ano. Em muitos países, a sífilis é uma doença de notificação obrigatória, incluindo na União Europeia. Isto significa que os profissionais de saúde são obrigados a notificar as autoridades de saúde pública, que depois informa os parceiros da pessoa. Os médicos podem também incentivar os pacientes a recomendar aos seus parceiros que sejam tratados.
O tratamento de primeira escolha para a sífilis sem complicações nos estádios iniciais (primária, secundária ou latente precoce com menos de um ano) consiste numa dose única do antibiótico penicilina G benzatina por via intramuscular. Em pessoas alérgicas à penicilina, as escolhas de tratamento são os antibióticos doxiciclina e tetraciclina. No entanto, estes medicamentos não são recomendados durante a gravidez devido ao elevado risco de doenças congénitas. Em muitos casos verifica-se resistência antibiótica aos macrolídeos, à rifampicina e à clindamicina. A ceftriaxona, uma cefalosporina de terceira geração, aparenta ter eficácia equivalente ao tratamento com penicilinas. É também recomendado que a pessoa evite o contacto sexual até à cicatrização das úlceras. A penicilina também é um tratamento eficaz durante a gravidez, embora ainda não haja consenso sobre qual dose ou via de administração é a mais eficaz e seja necessária mais investigação.
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Em fases avançadas da sífilis, a doença manifesta-se como um processo inflamatório crónico que afeta vários tecidos, incluindo os ossos. As lesões esqueléticas resultam de uma resposta inflamatória prolongada, associada à formação de gomas sifilíticas, periostite e osteíte, que causam tanto destruição quanto reparação óssea. O estudo paleopatologico das alterações ósseas provocadas pela sífilis é essencial para compreender a saúde das populações do passado. Pela análise das lesões esqueléticas, é possível inferir a presença da doença, a sua prevalência e padrões de disseminação, ajudando a reconstruir o perfil de saúde de populações históricas. As lesões ósseas diminuíram nos tempos modernos devido ao avanço do diagnóstico e tratamento, mas continuam a ser comuns em estudos osteoarqueologicos devido à sua natureza destrutiva. É importante ter cautela ao interpretar a prevalência da sífilis em coleções osteológicas, pois as lesões ósseas observadas nem sempre estão ligadas diretamente à causa da morte, e os padrões presentes em museus ou coleções antropológicas podem não representar fielmente as populações originais. A presença reduzida de crianças pode distorcer os resultados das análises, tornando difícil converter os dados de prevalência em estimativas populacionais precisas.
Lesões Visíveis em Osso Seco
As lesões sifilíticas podem ser múltiplas, bilaterais e sistémicas, atingindo tanto o esqueleto axial como o apendicular. Além da tíbia e do crânio, outros ossos que são frequentemente afetados incluem o fémur, o rádio, a ulna, a clavícula e o esterno. Embora qualquer osso possa ocasionalmente ser o local de uma lesão, existem algumas áreas que são especialmente preferenciais: a tíbia, os ossos envolventes da cavidade nasal e a abóbada craniana. Estes três locais combinados representam cerca de 70% de todas as lesões ósseas sifilíticas terciárias. Estes são seguidos, em frequência decrescente, pelos ossos com medula hemopoiética abundante, como as costelas e o esterno, e pelos ossos longos das extremidades.
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A Organização Mundial de Saúde estima que em 2008 tenham ocorrido 10,6 milhões de novos casos de sífilis entre adultos entre 15–49 anos de idade, e que em qualquer momento no ano houvesse 36,4 milhões de pessoas infetadas com a doença. Em 1999, 90% dos novos casos da doença ocorreram nos países em vias de desenvolvimento. A sífilis afeta também entre 700 000 e 1,6 milhões de gravidezes por ano, sendo a causa de abortos espontâneos, nados-mortos e sífilis congénita. Em 2010 foi responsável pela morte de 113 000 pessoas, uma diminuição em relação Às 202 000 em 1990. Na África subsariana, a doença é a causa de cerca de 20% das mortes perinatais. A prevalência é proporcionalmente maior entre toxicodependentes, entre pessoas infetadas com VIH e entre homossexuais masculinos. A sífilis era bastante comum na Europa durante os séculos XVIII e XIX. No início do século XX, a introdução dos antibióticos no mundo desenvolvido fez com que o número de infeções diminuísse drasticamente até às décadas de 1980 e 1990. No entanto, desde o início do século XXI que o número de casos tem vindo a aumentar na Europa, na América do Norte e na Austrália, principalmente entre homens homossexuais. Na Rússia e na China, desde a década de 1990 que o número de casos entre heterossexuais tem vindo a aumentar. Este aumento deve-se a comportamentos sexuais de risco, como promiscuidade sexual, prostituição e a diminuição do uso de preservativos.
A palavra "Sífilis" é derivada do antropônimo Syphilus, protagonista do poema Syphilis Sive Morbus Gallicus, de Girolamo Fracastoro. O protagonista é castigado pelos deuses com uma doença repugnante, que o autor descreve como hoje chamamos de sífilis. "Lues" vem de lues, palavra latina que significa "praga". "Avariose" vem do francês avariose. "Mal-de-coito" é uma referência a sua transmissão via ato sexual. "Venéreo" vem do latim venereu. A sífilis possui vários sinônimos. Ela também é chamada de avariose, lues, mal-americano, mal-canadense, mal-céltico, mal-da-baía-de-são-paulo, mal-de-coito, mal-de-fiúme, mal-de-franga, mal-de-frenga, mal-de-nápoles, mal-de-santa-eufêmia, mal-de-são-jó, mal-de-são-névio, mal-de-são-semento, mal-dos-cristãos, males, mal-escocês, mal-francês, mal-gálico, mal-germânico, mal-ilírico, mal-napolitano, mal-polaco, mal-turco, gálico, venéreo, cancro duro, doença-do-mundo e pudendraga, entre outros termos.
