Transtorno de ansiedade social
O transtorno de ansiedade social (TAS), também conhecido como fobia social, é um transtorno de ansiedade caracterizado pelo medo persistente e excessivo de ser criticado e julgado em situações sociais ou de desempenho. Neste transtorno, os indivíduos acreditam que estão sob constante escrutínio pelas outras pessoas. Diante de tais situações os indivíduos tendem a apresentar sintomas típicos de ansiedade como palpitações, tremores, sudorese, tensão muscular, boca seca, náusea, diarreia ou dor de cabeça o que leva o indivíduo a evitar situações onde tais possibilidades possam surgir. Apesar da alta prevalência na sociedade, o TAS é uma condição sub-reconhecida e sub-diagnosticada por estar associada a outras condições clínicas como depressão, distimia, abuso e dependência de álcool e drogas, ideação suicida, transtornos alimentares e outros transtornos de ansiedade.
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As pessoas afetadas por essa patologia compreendem que os seus medos são excessivos e irracionais. No entanto, experimentam uma enorme ansiedade e apreensão ao confrontarem situações socialmente temidas e tendem a fazer de tudo para evitá-las. Durante as situações temidas, os pacientes têm a sensação de que os outros as estão julgando e temem ser reputados como muito ansiosos, fracos ou estúpidos. Por conta disso, tendem muitas vezes a se isolarem. De um modo geral, os pacientes com ansiedade social começam a evitar situações sociais que provocam respostas ansiosas desagradáveis, levando uma sensação de alivio acompanhada com sentimentos de culpa por não estar conseguindo enfrentar o problema. Cada conduta de evitação reforça o receio e promove a sua manutenção de tal forma que, se não tratada, a ansiedade social tende a ser crônica e incapacitante. Isso é observado na prática clínica, quando o paciente é estimulado a enfrentar o problema, resultando no agravamento do estado mental e em maior isolamento.
O Transtorno de Ansiedade Social foi o transtorno ansioso mais prevalente nos estudos epidemiológicos feitos nos Estados Unidos da América (EUA) e na Europa. A prevalência teve uma variação de 2% a 12%. Um estudo epidemiológico e de comorbidades entre pacientes com ansiedade social evidenciou sua prevalência ao longo da vida em 5,0%. Já no estudo de Kessler et al. (2005) do National Comorbity Survey (NCS), a prevalência da TAS ao longo de 12 meses foi de 12,1%. Segundo o DSM-5 (APA, 2013), há uma prevalência no diagnóstico do TAS de aproximadamente 7% na população americana. No Brasil, estudos apontam uma prevalência de 7,8% em uma amostra de adolescentes e de 23,12% em uma população de alunos de ensino fundamental e médio na cidade de Porto Alegre. Em um estudo realizado em uma área de captação próxima ao Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, se observou uma prevalência de 3,5% para o TAS.
As situações sociais temidas e a intensidade da reação para estas situações variam notavelmente de indivíduo para indivíduo. Existem casos de ansiedade social específica, onde envolve uma única situação ou um grupo restrito de situações relacionadas, ou generalizada, envolvendo diversas situações não específicas. Alguns exemplos de situações que podem gerar respostas ansiosas são:
Características
O Transtorno de Ansiedade Social começa a se manifestar na infância e início da adolescência e segue um curso crônico com alta proporção de comorbidades, fazendo com que seja considerado um importante problema de saúde pública. A ansiedade social é frequentemente confundida com excesso de timidez e com traços de personalidade, levando a que muitos sofram a vida inteira sem procurar ajuda médica. Quando o diagnóstico e tratamento não são precoces, há prejuízo clínico para o paciente, podendo levar a situações como pedidos de demissão, afastamento do trabalho, absenteísmo, etc. As pessoas com ansiedade social são excessivamente preocupadas com o julgamento alheio, com a opinião dos outros a seu respeito, perfeccionistas e determinadas. Com essas características, os portadores costumam ter alto senso de responsabilidade, bom desempenho profissional e avidez pelos desafios enfrentados. A preocupação excessiva com as situações sociais onde estará sob apreciação alheia desperta intensa ansiedade antecipatória.
O TAS é frequentemente confundido com excesso de timidez e traços de personalidade do indivíduo, levando muitos a sofrerem a vida inteira sem saberem que têm transtorno de ansiedade social. A timidez é uma característica da personalidade extremamente comum e normal, que não impede o indivíduo de conquistar o que é necessário ao seu desenvolvimento saudável. O TAS não é comparável à timidez, não sendo correto dizer que trata-se de "uma excessiva timidez". O transtorno de ansiedade social é um transtorno ansioso, caracterizada por um medo irracional de situações sociais, relacionada a reações de luta ou fuga que interfere de forma muito significativa na vida do indivíduo. Para o paciente, é como se as situações sociais se assemelhassem a um tigre, ou outra ameaça em potencial. São disparadas reações fisiológicas de ansiedade extrema, os músculos dos membros superiores e/ou inferiores são irrigados, a libertação de glicose é aumentada, a frequência respiratória aumenta, o batimento cardíaco se acelera: são todas reações reflexo de enfrentamento, a fim de proteger a própria integridade física. No caso do tigre, é perfeitamente previsível e normal, já que o estímulo (tigre) é extremamente aversivo e perigoso, e a resposta fisiológica deve ocorrer para preservar a integridade física do indivíduo. Já neste transtorno, o indivíduo tem as mesmas reações (variando na intensidade) para se proteger de algo que não lhe traz perigo algum, muito menos risco de morte.
Os sistemas de diagnóstico e classificação em Psiquiatria atualmente em uso são a Classificação Internacional das Doenças da Organização Mundial da Saúde, 11a edição (CID-11, 2018) e o Manual de Diagnóstico e Classificação dos Transtornos Mentais da Associação Psiquiátrica Americana, 5a edição (DSM-V, 2013). Estes operacionalizaram o diagnóstico de TAS, facilitando seu reconhecimento, confiabilidade e a comunicação entre profissionais. Os critérios para o diagnóstico de Transtorno de Ansiedade Social segundo a CID-11 são: Já os critérios para o diagnóstico de transtorno de ansiedade social segundo o DSM-V são:
Especificação
O DSM-V também considera o transtorno de ansiedade social do tipo desempenho, em indivíduos que têm preocupações com desempenhos que são geralmente mais prejudiciais em sua vida profissional (por exemplo músicos, dançarinos, artistas, atletas) ou em países que requerem falar em público. Os medos de desempenho também podem se manifestar em contextos de trabalho, escola ou acadêmicos nos quais são necessárias apresentações públicas regulares. Os indivíduos com transtorno de ansiedade social somente desempenho não temem ou evitam situações sociais que não envolvam o desempenho.
Abuso de álcool e drogas
A comorbidade entre dependência de álcool e outras drogas ilícitas tem um impacto relevante no diagnóstico e no prognóstico de pacientes com TAS. Um estudo apontou o abuso ou dependência alcoólica nestes pacientes com taxas avaliadas em 8-10% no homem e 3-5% na mulher, e que, entre os distúrbios ansiosos, a ansiedade social era aquele que apresentava a frequência mais elevada de alcoólicos. Em um estudo brasileiro, a prevalência de TAS em uma amostra de alcoolistas foi de 24,6%. O TAS precedeu a dependência de álcool em 90,2% e somente 20,3% dos alcoolistas estavam medicados para TAS. A presença do TAS está associada a uma maior probabilidade de dependência de álcool e de maconha. A análise de risco proporcional de Cox encontrou 1,56 vezes mais chances de desenvolver dependência de álcool, além de 1,94 vezes mais chances de desenvolver dependência de maconha.
Outros transtornos psiquiátricos
Kessler et al., em conformidade com o National Comorbidity Survey (NCS), mencionam que a ampla maioria dos pacientes com transtorno de ansiedade social sofre de outros quadros psiquiátricos: cerca de 80% dos pacientes apresentam alguma comorbidade. As mais comumente observadas são outros transtornos de ansiedade, depressão e transtornos por uso de substância. Um estudo apontou elevadas taxas de comorbidade em TAS, sendo os transtornos comórbidos, de um modo geral, secundários do ponto de vista cronológico. Os transtornos de ansiedade mais comumente encontrados são: transtorno de ansiedade generalizada, fobia específica e transtorno do pânico com agorafobia. Apesar da presença de comorbidades frequentemente estarem associadas à gravidade do quadro, os resultados dos estudos a respeito da piora na sintomatologia do TAS ainda são variáveis.
Psicoterapia
A Terapia cognitivo comportamental em formato individual ou em grupo tem se apresentado como o tratamento de primeira linha para o TAS. Vários estudos de metanálise indicaram a eficácia da terapia cognitivo-comportamental no tratamento do transtorno em comparação com outras técnicas. Um estudo apontou que 12 a 16 sessões semanais são suficientes para a redução da ansiedade. Uma revisão apontou que a TCC de forma isolada ou associada ao uso de fármacos tem se mostrado eficaz no tratamento da fobia social e também a outras formas de terapias alternativas. As principais técnicas da TCC usadas no tratamento da fobia social são:
Farmacoterapia
A paroxetina constitui o fármaco de primeira linha no tratamento da fobia social devido a grande quantidade de estudos e a sua eficácia comprovada. Estudos confirmaram a superioridade da paroxetina em relação ao placebo. Um estudo reduzido apresentou efeitos positivos com o uso do citalopram após oito semanas de tratamento. Um estudo apresentou resultado positivo com o uso da fluvoxamina em pacientes com fobia social generalizada. Apesar do índice de resposta ser considerado modesto (42,9%), ainda assim foi superior ao placebo. A sertralina apresentou resultados positivos em estudos reduzidos. A fluoxetina também mostrou ser aparentemente eficaz.
