Doença renal crônica
Doença renal crônica (português brasileiro) ou doença renal crónica (português europeu) é a presença de alterações da estrutura ou funções dos rins, com ou sem alteração da filtração glomerular, por um período maior que 3 meses e com implicações na saúde do indivíduo.
Doença renal crônica
A Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) define doença renal crônica como a presença de alterações estruturais ou da função dos rins, por um período maior que 3 meses, e com implicações na saúde do indivíduo. Essa definição classifica como portadores de doença renal crônica aqueles pacientes que possuem alguma lesão renal independente da taxa de filtração glomerular, ou seja, pacientes com lesão renal mas sem perda da função dos rins também são considerados como portadores de doença renal crônica. Isso permite detectar pacientes em uma fase inicial da doença, possibilitando a prevenção para evitar a progressão para níveis mais avançados, como a falência renal.
Falência renal
Pela definição da KDIGO, falência renal é a presença de taxa de filtração glomerular menor que 15 ml/min. Trata-se de um estágio mais avançado da doença renal crônica, onde a maioria dos pacientes já apresenta sinais e sintomas de uremia, com necessidade de iniciar alguma terapia renal substitutiva.
Estágio final da doença renal crônica
Estágio final da doença renal crônica ou insuficiência renal crônica terminal ou doença renal crônica estádio 5 dialítico / doença renal crônica estádio 5 transplantado, é o termo usado para definir os pacientes portadores de doença renal crônica em estágio bem avançado e em tratamento por hemodiálise, diálise peritoneal ou transplante renal.
Considerando que doença renal crônica é a presença de alterações da estrutura ou função dos rins por um período maior que 3 meses, convém detalhar melhor quais são essas alterações. Alguns exames laboratoriais e de imagem são utilizados para investigar a presença de lesão renal, sendo por isso chamados de marcadores de lesão renal. São eles: dosagem da albuminúria, exame de urina, dosagem dos eletrólitos no sangue, exames de imagem (ultrassom, tomografia, ressonância magnética, angiografia, cintilografia), biópsia e avaliação da taxa de filtração glomerular. Alterações em alguns desses exames podem estar relacionadas a lesão renal, seja estrutural ou funcional. Exemplos de condições que sugerem presença de lesão renal com alteração estrutural e/ou funcional dos rins: Diante disso, foram formulados os seguintes critérios para doença renal crônica: A duração maior que 3 meses é um critério necessário para diferenciar doença renal crônica de lesão renal aguda, definida como um aumento repentino da creatinina sérica ou queda da diurese (menos que 0,5 ml/kg/h durante 6 horas).
A classificação da doença renal crônica é baseada na taxa de filtração glomerular (TFG) e albuminúria. São 5 estágios de acordo com a taxa de filtração glomerular e 3 estágios de acordo com a albuminúria, conforme a tabela abaixo: Esta classificação divide os pacientes em grupos de acordo com a gravidade da alteração renal, sendo os pacientes com taxa de filtração glomerular elevada e albuminúria baixa, pertencentes aos grupos com lesão mais amena e menor risco de complicações da doença renal crônica. Já os pacientes com taxa de filtração glomerular baixa e albuminúria elevada têm alteração renal mais grave com maior risco de desenvolver complicações e mais chances de necessidade de terapia de substituição renal. Pode ocorrer mudança de um estágio menos grave para um estágio mais avançado da doença, sendo esse fenômeno conhecido como progressão da doença renal crônica, sendo o estadiamento útil para orientar a equipe de saúde a traçar estratégias mais adequadas, no sentido de impedir a progressão da lesão renal.
São muitas as doenças que acometem os rins, podendo levar à doença renal crônica e prejuízo da função renal. Dados do censo de diálise, elaborado pela Sociedade Brasileira de Nefrologia em 2011, apontam a hipertensão arterial, o diabetes e as glomerulopatias como as principais doenças que levam o paciente à insuficiência renal crônica terminal com necessidade de diálise no Brasil. Esse dados estão de acordo com as estatísticas de outros países, que confirmam essas doenças como os principais motivos que levam o paciente a necessitar de hemodiálise ou diálise peritoneal. É importante ressaltar que a hipertensão arterial e o diabetes são bastante prevalentes na população, o que torna indispensável o controle precoce dessas duas doenças, com finalidade de prevenir o aparecimento e/ou evolução da doença renal, reduzindo assim o risco do paciente necessitar de alguma terapia de substituição renal no futuro.
A perda súbita da função dos rins, como ocorre nos casos de insuficiência renal aguda, gera graves consequências ao organismo, podendo causar levar à morte se não tratada prontamente. Por outro lado, se a lesão renal ocorrer de modo mais lento e insidioso, o rim consegue adaptar-se e garantir a sobrevivência do organismos mesmo em situações onde a função renal esteja quase que 90% comprometida. A presença de algum insulto renal, por exemplo, hipertensão arterial, diabetes mellitus, glomerulonefrites, rins policísticos, etc., provoca a perda de néfrons no rim. Como os néfrons são as unidades funcionais do rim (o ser humano tem cerca de 1 milhão de néfrons em cada rim), a perda dessas estruturas leva a redução na capacidade do rim de realizar suas funções. Entretanto, os néfrons que sobrevivem à agressão inicial, são capazes de aumentar em muitas vezes sua capacidade funcional, suprindo assim a ausência dos néfrons lesados e garantindo a relativa estabilidade do organismo mesmo nas fases mais avançadas da doença renal crônica.
Adaptação à perda de néfrons
Cada rim possui cerca de 1 milhão de néfrons e cada néfron é capaz de eliminar os metabólitos do organismo, garantir o equilíbrio hidreletrolítico e ácido-básico do corpo humano. Para exercer essas funções, o néfron utiliza três mecanismos: a filtração, a reabsorção e a secreção. A filtração ocorre na região do néfron chamada glomérulo, onde o sangue, ao passar pelos capilares do glomérulo, deixa extravasar um líquido semelhante ao plasma para o túbulo renal. A saída desse líquido do sangue para o túbulo renal, acontece nos glomérulos e por isso esse processo também é conhecido como filtração glomerular. O líquido produzido pela filtração glomerular recebe o nome de filtrado glomerular. Após sua produção, o filtrado glomerular segue em direção ao túbulo renal, onde ocorre a reabsorção de 99% de todo o volume filtrado. Esse processo recebe o nome de reabsorção tubular. A terceira etapa, a secreção, também ocorre no túbulo renal, onde suas células irão secretar substâncias para o filtrado glomerular. Após ser processado pelo túbulo renal, o filtrado glomerular dará origem a urina excretada pelos rins. Portanto, podemos representar a excreção de substâncias pelo rim da seguinte maneira:
Progressão da doença renal crônica
Mesmo utilizando os mecanismos de adaptação acima descritos e mesmo na ausência de insultos capazes de provocar a perda de mais néfrons, observa-se que os pacientes com doença renal crônica continuam deteriorando lentamente sua função renal até atingir os estágio finais da doença, onde ocorre perda total das funções dos rins. Esse fenômeno de perda da função renal mesmo quando o insulto inicial já está controlado é denominado progressão da doença renal crônica. No início do quadro, a progressão pode ser controlada, no entretanto, nas fases mais avançadas, a progressão torna-se irreversível levando, mais cedo ou mais tarde, à perda completa da função renal. Atualmente, acredita-se que a progressão da doença renal crônica seja fruto da perda de néfrons e da consequente hipertensão glomerular que se desenvolve. A hipertensão glomerular provoca lesão das células endoteliais, estiramento e lesão dos podócitos e das células mesangiais, proteinúria e extravasamento do filtrado glomerular para o interstício renal através de pontos de ruptura do glomérulo. Todos esses eventos promovem a liberação de mediadores inflamatórios, além do recrutamento e proliferação de células inflamatórias para as proximidades do néfron. Instala-se, assim, uma reação inflamatória que acaba por destruir o néfron, substituindo os tecidos originais por fibrose. Como resultado, na fase de doença renal crônica avançada, observamos fibrose do glomérulo (glomeruloesclerose), atrofia e fibrose dos túbulos e do interstício renal.
Imagem: STJNoticias · BY · Openverse
A perda da capacidade dos rins realizarem corretamente suas funções provoca o aparecimento de diversos sintomas. A tabela ao lado mostra as principais funções dos rins e os problemas relacionados quando estes não conseguem desempenhar satisfatoriamente suas funções. Os sintomas da doença renal crônica aparecem gradualmente a medida que a função renal vai se deteriorando. Portanto nas fases iniciais (estágios 1 e 2 ), o único sintoma pode ser a hipertensão arterial. Nos estágios mais avançados vão aparecendo os demais sintomas, até que no estágio 5 todos os sintomas estarão presentes. A presença de proteinúria e hematúria depende muito da doença que está causando a lesão nos rins. Por exemplo, a lesão renal causada por algumas glomerulonefrites podem cursar somente com hematúria, somente proteinúria ou ambas simultaneamente. Dentre os principais sintomas da doença renal crônica temos:
Uremia ou Síndrome urêmica
A uremia ou síndrome urêmica são os sintomas associados a incapacidade do rim em excretar substâncias tóxicas ao organismo, as quais interferem no correto funcionamento de vários órgãos e sistemas como: sistema nervoso, muscular, gastrointestinal, imune, endócrino, etc. Embora a ureia seja a toxina mais conhecida e facilmente mensurada através de exames de sangue, várias outras substâncias tóxicas acumulam-se no organismo em virtude da doença renal crônica. Essas substâncias são denominadas de toxinas urêmicas e incluem vários compostos, dentre os quais: ureia, guanidina, oxalato, poliaminas, P-cresol, P-cresilsulfato, homocisteína, indóis, ácido furampropriônico, beta 2 microglobulina, produtos avançados da glicação, etc. De um modo geral, o acúmulo das toxinas urêmicas começa a trazer prejuízo clínico significativo para o paciente a partir do estágio 3 da doença renal crônica. Os principais sintomas da uremia estão descritos abaixo:
O tratamento da doença renal crônica pode ser dividido em duas fases: o tratamento conservador e a terapia renal substitutiva. No tratamento conservador, o objetivo principal é retardar a progressão da doença renal, evitando uma maior perda da função renal, além de tratar suas complicações, como por exemplo a anemia, acidose metabólica e doença mineral óssea. Na fase de terapia renal substitutiva, a função renal já encontra-se bastante deteriorada e o organismo não é mais capaz de manter seu equilíbrio interno, havendo prejuízos claros à saúde do paciente. Neste caso, o tratamento conservador já não é mais capaz de manter o bem estar do indivíduo e existe, portanto, a necessidade de iniciar uma terapia que substitua a função do rim doente (terapia renal substitutiva), ou seja, hemodiálise, diálise peritoneal ou transplante renal. Na fase de terapia renal substitutiva, o tratamento das complicações da doença renal crônica, como a anemia e a doença mineral óssea, também são mantidos. Os pacientes com doença renal crônica no estágios 1 a 4 são frequentemente mantidos em tratamento conservador para evitar perda da função renal ao longo do tempo, sendo que nos estágios 3 e 4 também há necessidade de tratar as possíveis complicações da doença renal crônica. Já no estágio 5, dificilmente o paciente consegue ficar muito tempo em tratamento conservador devido a perda importante da função dos rins. Nesta fase, o paciente é preparado para iniciar alguma das modalidades de terapia renal substitutiva.
Terapia conservadora e controle das complicações da doença renal crônica
Conforme explicado previamente na sessão Progressão da doença renal crônica, a função dos rins pode deteriorar-se lentamente ao longo do tempo, evoluindo dos estágios iniciais da doença renal crônica até os estágios mais avançados, onde pode haver necessidade de iniciar alguma terapia renal substitutiva, devido a perda importante da função renal. O foco principal da terapia conservadora é adotar medidas para brecar a progressão da doença renal crônica. Tais medidas compreendem o uso de medicações, mudança do estilo de vida como perda de peso, cessar tabagismo, atividade física, dieta pobre em sódio, etc. Nesse contexto, podemos descrever os objetivos principais da terapia conservadora:
Terapia renal substitutiva
A terapia renal substitutiva está indicada para os pacientes com doença renal crônica em fase avançada onde o tratamento conservador não é mais suficiente para garantir o equilíbrio do organismo e o bem estar do paciente. Geralmente esses pacientes estão no estágio 5 da doença renal crônica, ou seja, com taxa de filtração glomerular abaixo de 15 ml/min. Nesse estágio, o paciente necessita de algum tratamento que substitua a função dos rins, ou seja, necessita de um tratamento que retire as impurezas e o excesso de líquido acumulado no corpo, em decorrência da doença renal crônica. Para isso, existem três modalidades de terapia renal substitutiva: a hemodiálise, a diálise peritoneal e o transplante renal. Mais a frente, essas modalidades serão discutidas detalhadamente.
