Fibrose pulmonar idiopática

Em muitas pessoas, os sintomas estão presentes por um tempo considerável antes do diagnóstico. As características clínicas mais comuns da FPI incluem o seguinte: Algumas dessas características são devidas à hipoxemia crônica (deficiência de oxigênio no sangue), não são específicas da FPI e podem ocorrer em outros distúrbios pulmonares. A FPI deve ser considerada em todos os pacientes com dispneia de esforço crônica inexplicável que apresentem tosse, crepitações bibasilares inspiratórias ou baqueteamento dos dedos. A avaliação das crepitações em "velcro" na ausculta pulmonar é uma maneira prática de melhorar o diagnóstico precoce da FPI. As crepitações finas são facilmente reconhecidas pelos médicos e são características da FPI. Se as crepitações finas bilaterais estiverem presentes durante todo o tempo inspiratório e persistirem após várias respirações profundas, e se permanecerem presentes em várias ocasiões com várias semanas de intervalo em um indivíduo com idade maior ou igual a 60 anos, isso deve levantar a suspeita de FPI e levar à consideração de uma TCAR do tórax, que é mais sensível do que uma radiografia do tórax. Como as crepitações não são específicas para FPI, elas devem levar a um processo de diagnóstico completo.

A causa da FPI é desconhecida, mas foi demonstrado que determinados fatores ambientais e exposições aumentam o risco de contrair a doença. O tabagismo é o fator de risco mais reconhecido e aceito para a FPI, e aumenta o risco em cerca de duas vezes. Outras exposições ambientais e ocupacionais, como exposição a poeira metálica, poeira de madeira, poeira de carvão, sílica, poeira de pedra, poeiras biológicas provenientes de poeira de feno ou esporos de mofo ou outros produtos agrícolas, e ocupações relacionadas à agricultura/pecuária também demonstraram aumentar o risco de FPI. Há algumas evidências de que infecções virais podem estar associadas à fibrose pulmonar idiopática e a outras doenças pulmonares fibróticas.

Apesar da extensa investigação, a causa da FPI permanece desconhecida. A fibrose na FPI tem sido associada ao tabagismo, a fatores ambientais (por exemplo, exposição ocupacional a gases, fumaça, produtos químicos ou poeiras), a outras condições médicas, incluindo a doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), ou à predisposição genética (FPI familiar). Entretanto, nenhum desses fatores está presente em todas as pessoas com a doença e, portanto, não fornecem uma explicação completamente satisfatória para a doença. Acredita-se que a FPI seja o resultado de um processo aberrante de cicatrização de feridas, incluindo/envolvendo a deposição anormal e excessiva de colágeno (fibrose) no interstício pulmonar, com inflamação mínima associada. Suspeita-se que a senescência celular seja uma causa central, uma crença que é apoiada pelos benefícios observados em pacientes que receberam terapia senolítica.

Um diagnóstico precoce da FPI é um pré-requisito para o tratamento precoce e, potencialmente, para a melhoria do resultado clínico de longo prazo dessa doença progressiva e, em última análise, fatal. Se houver suspeita de FPI, o diagnóstico pode ser desafiador, mas uma abordagem multidisciplinar envolvendo um pneumologista, radiologista e patologista especialista em doença pulmonar intersticial demonstrou melhorar a precisão do diagnóstico da FPI. Uma Declaração de Consenso Multidisciplinar sobre Pneumonias Intersticiais Idiopáticas publicada pela Sociedade Torácica Americana (American Thoracic Society - ATS) e pela Sociedade Respiratória Europeia (European Respiratory Society - ERS) em 2000 propôs critérios maiores e menores específicos para estabelecer o diagnóstico de FPI. No entanto, em 2011, novos critérios simplificados e atualizados para o diagnóstico e o tratamento da FPI foram publicados pela ATS, ERS, juntamente com a Sociedade Respiratória Japonesa (Japanese Respiratory Society - JRS) e a Associação Latino-Americana do Tórax (Latin American Thoracic Association - ALAT). Atualmente, o diagnóstico de FPI requer:

Os objetivos do tratamento na FPI são essencialmente reduzir os sintomas, interromper a progressão da doença, evitar exacerbações agudas e prolongar a sobrevida. Os cuidados preventivos (por exemplo, vacinas) e o tratamento baseado em sintomas devem ser iniciados precocemente em todos os pacientes. As exacerbações agudas da FPI (IPF-AE) são definidas como uma piora inexplicável ou desenvolvimento de dispneia dentro de 30 dias com novos infiltrados radiológicos na anormalidade da TCAR, muitas vezes sobrepostos em um fundo consistente com o padrão UIP. A incidência anual de AE-IPF está entre 10 e 15% de todos os pacientes. O prognóstico da FPI-AE é ruim, com mortalidade variando de 78% a 96%. Outras causas de FPI-AE, como embolia pulmonar, insuficiência cardíaca congestiva, pneumotórax ou infecção, precisam ser excluídas. A infecção pulmonar deve ser excluída por meio de aspirado endotraqueal ou LBA.

O curso clínico da FPI pode ser imprevisível. A progressão da FPI está associada a um tempo de sobrevida médio estimado de 2 a 5 anos após o diagnóstico. A sobrevida em 5 anos para a FPI varia entre 20 e 40%, uma taxa de mortalidade maior do que a de várias doenças malignas, incluindo câncer de cólon, mieloma múltiplo e câncer de bexiga. Recentemente, um índice multidimensional e um sistema de estadiamento foram propostos para prever a mortalidade na FPI. O nome do índice é GAP e baseia-se no gênero (G), na idade (A) e em duas variáveis de fisiologia pulmonar (P) (FVC e DLCO, que são comumente medidas na prática clínica para prever a mortalidade na FPI). Descobriu-se que o estágio mais alto do GAP (estágio III) está associado a um risco de 39% de mortalidade em um ano. Esse modelo também foi avaliado na FPI e em outras DPIs e mostrou bom desempenho na previsão de mortalidade em todos os principais subtipos de DPI. Um índice ILD-GAP modificado foi desenvolvido para aplicação em todos os subtipos de DPI para fornecer estimativas de sobrevivência específicas da doença. Em pacientes com FPI, a taxa de mortalidade geral em 5 anos é alta, mas a taxa anual de mortalidade por todas as causas em pacientes com comprometimento pulmonar leve a moderado é relativamente baixa. Essa é a razão pela qual a mudança na função pulmonar (FVC) é geralmente medida em ensaios clínicos de 1 ano de tratamentos de FPI em vez de sobrevida.

Embora rara, a FPI é a forma mais comum de PII. A prevalência da FPI foi estimada entre 14,0 e 42,7 por 100.000 pessoas com base em uma análise dos EUA de dados de reclamações de assistência médica, com variação dependendo das definições de caso usadas nessa análise. A FPI é mais comum em homens do que em mulheres e geralmente é diagnosticada em pessoas com mais de 50 anos de idade. É difícil determinar a incidência da FPI, pois não foram aplicados critérios diagnósticos uniformes de forma consistente. Um estudo recente dos EUA estimou a incidência da FPI entre 6,8 e 16,3 por 100.000 pessoas. Nos 27 países da União Europeia, uma série de fontes estima uma incidência de 4,6 a 7,4 pessoas por 100.000 habitantes, sugerindo que aproximadamente 30.000 a 35.000 novos pacientes serão diagnosticados com FPI a cada ano. Um estudo recente de coorte observacional, retrospectivo e em um único centro, que incluiu pacientes incidentes diagnosticados com DPI no Hospital Universitário de Aarhus (Dinamarca) entre 2003 e 2009, revelou uma incidência de 4,1 por 100.000 habitantes/ano para DPI. A FPI foi o diagnóstico mais comum (28%), seguido por DPI relacionada a doenças do tecido conjuntivo (14%), pneumonite por hipersensibilidade (7%) e pneumonia intersticial não específica (PINE) (7%). A incidência de FPI foi de 1,3 por 100.000 habitantes/ano.

A FPI foi reconhecida em várias raças de cães e gatos, e foi mais bem caracterizada em West Highland White Terriers. Os pacientes veterinários com a doença compartilham muitos dos mesmos sinais clínicos que os humanos, incluindo intolerância progressiva ao exercício, aumento da frequência respiratória e eventual dificuldade respiratória. O prognóstico geralmente é ruim.

Vários agentes estão sendo investigados atualmente em estudos clínicos de fase II para FPI, incluindo os anticorpos monoclonais simtuzumabe, tralokinumabe, lebrikizumabe e FG-3019, um antagonista do receptor do ácido lisofosfatídico (BMS-986020). Um estudo de fase II do STX-100 também está em andamento. Essas moléculas são direcionadas contra vários fatores de crescimento e citocinas que são conhecidos por desempenhar um papel na proliferação, ativação, diferenciação ou sobrevivência inadequada de fibroblastos. As investigações do precursor de microRNA mir-29 em camundongos produziram reversão da FPI induzida. O MRG-201 está sendo testado desde 2016, mas ainda não em pacientes com FPI, e nenhum teste em humanos para uso em FPI foi programado até janeiro de 2016. As terapias com células-tronco para FPI são uma área de pesquisa. Foi proposto um algoritmo de aprendizado de máquina que descobre padrões sutis no histórico individual de encontros médicos para estimar de forma confiável o risco de um futuro diagnóstico de FPI, até quatro anos antes da prática médica atual. O algoritmo gera uma pontuação (ZCoR) usando o histórico médico registrado sem novos testes e pode ser implantado como uma ferramenta universal de triagem de FPI na atenção primária. O ZCoR foi treinado e validado em quase 3 milhões de pacientes em vários bancos de dados, alcançando alto desempenho preditivo em dados fora da amostra (razão de verossimilhança positiva > 30 com 99% de especificidade). Os autores concluem que os distúrbios respiratórios anteriores contribuem ao máximo para o risco de FPI, seguidos por comorbidades conhecidas de FPI, doenças metabólicas, anormalidades cardiovasculares e doenças oculares, com o padrão geral da classificação de importância substancialmente invariável entre os sexos.