Vírus da imunodeficiência humana
O Vírus da Imunodeficiência Humana (VIH) é um lentivírus responsável por causar a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida, uma condição em seres humanos na qual a deterioração progressiva do sistema imunitário propicia o desenvolvimento de infeções oportunistas e cancros potencialmente mortais. A infeção com o VIH tem origem na transferência de sangue, sémen, lubrificação vaginal, fluido pré-ejaculatório ou leite materno. Na saliva a transmissão é mínima em termos estatísticos. O VIH está presente nestes fluidos corporais, tanto na forma de partículas livres como em células imunitárias infectadas. As principais vias de transmissão são as relações sexuais desprotegidas, a partilha de seringas contaminadas, e a transmissão entre mãe e filho durante a gravidez ou amamentação. Em países desenvolvidos, a monitorização do sangue em transfusões praticamente eliminou o risco de transmissão por esta via.
Classificação
O VIH é um membro do género Lentivirus, e parte da família Retroviridae. Os lentivírus têm diversas propriedades morfológicas e biológicas em comum. Muitas espécies são infectadas por lentivírus, que são caracteristicamente responsáveis por doenças de longa duração com período de incubação longo. Os lentivírus são transmitidos como vírus ARN encapsulados, de sentido positivo e de cadeia única. Ao entrar na célula-alvo, o genoma ARN viral é convertido em ADN de cadeia dupla pela transcriptase reversa, que é transportada juntamente com o genoma viral na partícula do vírus. O ADN viral resultante é então importado para o núcleo celular e integrado no ADN celular pela integrase e cofactores. Uma vez integrado, o vírus pode tornar-se latente, permitindo-lhe a si e à célula hospedeira não serem detectados pelo sistema imunitário. Em alternativa, o vírus pode ser transcrito, produzindo novos genomas ARN e proteínas virais que são libertadas das células como novas partículas virais que iniciam novamente o ciclo de reprodução.
Estrutura e genoma
A estrutura do VIH é diferente da de outros retrovírus. É aproximadamente esférica e com um diâmetro de cerca de 120 nm, cerca de 60 vezes menor que um glóbulo vermelho, ainda que grande para um vírus. É composto por duas cópias de ARN positivo de cadeia única de senso positivo com aproximadamente 9749 nucleotídeos que codifica os nove genes do vírus, envolto por um capsídeo cónico composto de 2 milcópias da proteína viral p24. O ARN de cadeia único está intimamente ligado às proteínas da nucleocapside, p7, e às enzimas necessárias ao desenvolvimento do virião como a Transcriptase reversa, a aspartate protease, ribonuclease e integrase. O capsídeo é envolto por uma matriz composta pela proteína viral p17, assegurando a integridade da partícula do virião.
Tropismo
O termo tropismo viral refere-se ao tipo de células que determinado vírus infeta. O VIH pode infetar diversas células imunitárias, como os linfócitos T CD4+, macrófagos e microgliócitos. A entrada do VIH-1 nos macrófagos e nos linfócitos CD4+ é mediada através da interação das glicoproteínas do envelope do virião (gp120) com a molécula CD4 nas células-alvo, e ainda através de co-recetores de quimiocina. As cadeias do VIH-1 que afectam os macrófagos (M-trópicas) usam os co-recetores de quimiocina CCR5 para entrar, sendo assim capazes de se replicarem em macrófagos e linfócitos T CD4+. Este co-recetor CCR5 é usado por praticamente todos os tipos primários de VIH-1, independentemente do seu subtipo genético. Assim, os macrófagos desempenham um papel essencial em vários aspetos fundamentais da infeção por VIH, aparentando ser as primeiras células a ser infetadas e talvez a fonte de produção de VIH a partir do momento em que o doente perde as células CD4. Em amígdalas e adenoides de doentes infetados com VIH, os macrófagos fundem-se em células de grandes dimensões e vários núcleos que produzem grandes quantidades de partículas virais. As cadeias T-trópicas replicam-se tanto em linfócitos T CD4+ como em macrófagos e usam para entrar o co-recetor de quimioquina CXCR4. Pensa-se que as cadeias VIH-1 de tropismo duplo sejam cadeias de VIH-1 em transição, e portanto capazes de usar como co-recetores de entrada tanto o CCR5 como o CXCR4. A quimioquina-alfa SDF-1, um ligante do CXCR4, suprime a replicação dos tipos T-trópicos. Consegue-o através da infra-regulação da expressão do CXCR4 na superfície destas células. O VIH que usa apenas o co-recetor CCR5 é denominado R5; o que usa apenas o CXCR4 é denominado X4; e o que usa ambos é denominado X4R5. No entanto, o uso do co-recetor por si só não explica o tropismo viral, já que nem todos os vírus R5 são capazes de usar o CCR5 em macrófagos de modo a dar origem a uma infeção bem sucedida e o VIH pode também infetar um subtipo de células dendríticas mieloides, que provavelmente constituem uma reserva que mantém a infeção quando a contagem de células CD4+ desce para níveis extremamente baixos. Algumas pessoas são resistentes a determinadas estirpes de VIH.Por exemplo, pessoas com a mutação CCR5-Δ32 são resistentes a infeções com o vírus R5, uma vez que a mutação impede o VIH de se ligar ao seu co-recetor, reduzindo a sua capacidade de infetar células-alvo.
Ciclo de replicação
O VIH penetra nos macrófagos e nos linfócitos T CD4+ através da adsorção de glicoproteínas na sua superfície para recetores na célula-alvo, seguida pela fusão do envelope viral com a membrana celular e pela libertação do capsídeo do VIH na célula. A penetração na célula tem início com a interação do complexo envelope trímero (gp160) com o CD4 e um recetor de quimiocina na superfície da célula (geralmente o CCR5 ou CXCR4, embora sejam conhecidos outros). A gp120 liga-se à integrina α4β7, ativando o LFA-1, a principal integrina envolvida no estabelecimento de sinapses virológicas, que facilita a disseminação eficiente do VIH-1 entre células. A gp160 contém domínios de ligação tanto para o CD4 como para os recetores de quimioquina.
Variabilidade genética
O VIH difere de grande parte dos vírus na medida em que possui uma imensa variabilidade genética. Esta diversidade é resultado do seu rápido ciclo de replicação, capaz de gerar 1010 viriões por dia; de uma elevada taxa de mutação, de cerca de 3 x 10−5 por nucleobase por ciclo de replicação; e das propriedades recombinativas da transcriptase reversa. Este esquema complexo leva a que sejam produzidas diversas variantes de VIH por dia num paciente infetado com VIH. Esta variabilidade é agravada quando uma célula é simultaneamente infetada por duas ou mais estirpes de VIH. Quando ocorre infeção em simultâneo, o genoma dos viriões progenitores pode ser constituído por fitas de ARN de duas estirpes diferentes. Este virião híbrido infeta depois uma nova célula, onde se replicará. Enquanto isto acontece, a transcriptase reversa, ao alternar entre dois padrões diferentes de ARN, vai gerar uma nova sequência de ADN retroviral que é uma recombinação entre os dois genomas progenitores. Esta recombinação é mais óbvia quando ocorrer entre subtipos.
Muitos seropositivos desconhecem que estão infetados com o vírus. Por exemplo, em 2001, menos de 1% da população urbana sexualmente ativa em África tinha sido testada, sendo esta percentagem ainda menor entre a população rural. No mesmo ano, só 0,5% das mulheres grávidas que tiveram uma consulta em áreas urbanas foram aconselhadas, examinadas ou receberam os resultados dos testes e, igualmente, esta percentagem é inferior em áreas rurais. Uma vez que os dadores de sangue podem não estar conscientes da sua infeção, o sangue doado é sistematicamente examinado em relação à presença de VIH. O teste de VIH-1 é inicialmente feito através de um exame ELISA, que deteta a presença de anticorpos do VIH-1. Indivíduos com resultado não reativo ao primeiro exame são considerados seronegativos, até que se verifique nova exposição a um parceiro infetado. Indivíduos com resultado positivo são novamente testados. Se o resultado de ambos os testes é reativo, o indivíduo é classificado como duplamente reativo e submetido e exames de confirmação com testes complementares mais específicos (por exemplo, western blot ou, menos comum, imunofluorescência. Apenas os indivíduos que são duplamente reativos pelo ELISA e positivos por imunofluorescência ou reativos pelo western blot é que são considerados seropositivos e indicadores da presença de uma infeção com o VIH. Alguns indivíduos que são duplamente reativos ao ELISA, ocasionalmente têm resultados indeterminados com western blot, o que pode significar tanto uma resposta incompleta dos anticorpos ao VIH numa pessoa infetada, como reações não específicas numa pessoa não infetada. Embora a imunofluorescência possa ser usada para confirmar a infeção nestes casos ambíguos, este ensaio não é amplamente usado. Regra geral, deve ser colhida uma segunda amostra mais de um mês depois da primeira, e novamente testadas as pessoas com resultados indeterminados de western blot. Embora seja muito menos comum, o exame com ácido nucleico pode auxiliar o diagnóstico em determinadas situações.
Estão identificadas três principais vias de transmissão do VIH: através de relações sexuais desprotegidas; por contacto sanguíneo, sobretudo através de feridas expostas, partilha de seringas ou transfusão de sangue que não tenha sido rastreado; e de mãe para filho durante a gravidez, parto ou amamentação. A infeção por VIH não proporciona imunidade adquirida, pelo que é possível ser infetado diversas vezes com estirpes diferentes do vírus.
Sexual
A maioria das infeções por VIH é adquirida através de relações sexuais desprotegidas. A transmissão por via sexual pode ocorrer quando as secreções sexuais infetadas de um dos parceiros entram em contacto com as membranas muscosas genitais, orais ou anais do outro. Em países desenvolvidos, o risco de transmissão da mulher para o homem é de 0,04% por ato, enquanto o risco da transmissão do homem para a mulher é de 0,08% por ato. Por várias razões, este risco é entre 4 a 10 vezes superior em países em desenvolvimento. A utilização correta e consistente de preservativos de látex reduz o risco de transmissão do VIH por via sexual em cerca de 85%.. No entanto, a utilização de espermicida é capaz de aumentar a probabilidade de contágio.
Sangue
Regra geral, há o risco de transmissão de VIH quando sangue infetado entra em contacto com qualquer ferida exposta. Esta via de transmissão é responsável por grande parte dos casos em pessoas que injetam drogas, hemofílicos e receptores de transfusões de sangue ou produtos derivados do sangue (embora nos países desenvolvidos as transfusões sejam despistadas para a presença de VIH). É também um motivo de preocupação em pessoas que recebam cuidados de saúde em regiões onde não sejam comuns as boas práticas de higiene no manuseio de equipamento de injeção, como a reutilização de agulhas em países sub-desenvolvidos. Indivíduos que realizem ou recebam tatuagem, piercings ou escarificações são também grupos de risco. Tem sido observado VIH em baixas concentrações em saliva, lágrimas e urina de indivíduos portadores; no entanto, não há qualquer caso registado de infeção através destas secreções e o risco potencial de transmissão é desprezível. A transmissão de VIH através do mosquito não é possível.
De mãe para filho
A transmissão do vírus de mãe para filho pode ocorrer durante a gravidez, no momento do parto ou através de amamentação. Na ausência de tratamento, a taxa de transmissão é de cerca de 25%. No entanto, caso estejam disponíveis tratamentos de combinação de antirretrovirais e a possibilidade de realizar uma cesariana, este risco pode ser reduzido para 1%. A partilha da tarefa de amamentação entre mães deve ser evitada, já que é uma das causas de transmissão.
Infeção múltipla e imunidade
Ao contrário de outros vírus, a infeção com VIH não proporciona imunidade contra novas infeções, sobretudo no caso de vírus geneticamente distantes. Têm sido relatados vários casos de infeções múltiplas inter- e intra-clado. As múltiplas infeções têm sido ainda associadas a uma progressão mais rápida da doença. As infeções múltiplas são divididas em duas categorias, dependendo do momento da aquisição da segunda estirpe. A "coinfeção" denomina duas estirpes que aparentam ter sido adquiridas em simultâneo, ou muito perto para se poder distinguir. A "reinfeção" ou "superinfeção" denomina a infeção com uma segunda estirpe num intervalo de tempo mensurável após a primeira. No caso do VIH, têm sido relatadas à escala global ambas as formas de infeção múltipla, tanto em infeções crónicas como agudas.
Não existe atualmente qualquer vacina ou cura para o VIH/SIDA. O único método de prevenção recomendado é evitar a exposição ao vírus. No entanto, acredita-se que um tratamento antirretrovírico denominado profilaxia pós-exposição (PPE) reduza o risco de infeção caso seja iniciado imediatamente após a exposição. O tratamento atual para a infeção com VIH consiste numa terapêutica antirretrovírica de alta eficácia (em inglês, HAART), introduzida em 1996. As opções terapêuticas atuais são compostas por três fármacos, pertencentes a pelo menos duas classes de agentes antirretrovirais. Regra geral, estas classes são dois nucleósidos inibidores da transcriptase reversa (NITR), associados a um não nucleósido inibidor da transcriptase reversa (NNITR) inibidor da protease (IP). Uma vez que a progressão em crianças é mais rápida e menos previsível do que em adultos, são recomendados tratamentos mais agressivos. Em países desenvolvidos nos quais esteja disponível a terapêutica HAART, o médico faz a avaliação completa do paciente, medindo a carga viral, a velocidade de declínio do CD4 e a capacidade de resposta do paciente, usando estes dados para decidir quando recomendar o início do tratamento.
A OMS e a UNAIDS estimam que a SIDA tenha sido responsável pela morte de mais de 25 milhões de pessoas desde que foi identificada em 1981, o que a torna numa das mais destrutivas pandemias na História desde que há registo. Apesar da melhoria no acesso a cuidados de saúde e a tratamentos antirretrovirais em muitas regiões do mundo, só em 2005 a SIDA provocou a morte estimada a 2,8 milhões de pessoas (entre 2,4 e 3,3 milhões), das quais mais de 570 000 eram crianças. Em 2007, estimava-se que viviam com o VIH entre 30,6 e 36,1 milhões de pessoas. Só nesse ano, estima-se que o vírus tenha sido o responsável direto pela morte de cerca de 2,1 milhões de pessoas, das quais 330 000 eram crianças, e que tenham ocorrido 2,5 milhões de novas infeções. A África subsariana é de longe a região mais afetada, na qual se estima que 21,6 a 27,4 milhões de pessoas vivam atualmente com o VIH. Dois milhões são crianças com idade inferior a quinze anos. Mais de 64% de todas as pessoas portadoras de VIH vivem na África subsariana, assim como mais de 75% de todas as mulheres portadoras do vírus. Em 2005 havia na região entre 10,6 e 13,6 milhões de órfãos em consequência da SIDA. A África do Sul tem o maior número de casos de VIH no mundo, seguida pela Nigéria. Nos 35 países com a maior prevalência de VIH, a esperança média de vida é de 48,3 anos, ou 6,5 anos a menos do que seria espectável sem a doença.
A pesquisa sobre o HIV/AIDS inclui todas as pesquisas médicas que tentam prevenir, tratar ou curar HIV/AIDS, bem como pesquisas fundamentais sobre a natureza do HIV como agente infeccioso e da AIDS como a doença causada pelo HIV. Muitos governos e instituições de pesquisa participam de investigações científicas sobre o tema. Esta pesquisa inclui intervenções de saúde comportamental, como pesquisas sobre educação sexual e desenvolvimento de medicamentos, como pesquisa de microbicidas para infeções sexualmente transmissíveis, vacinas contra o HIV e medicamentos antirretrovirais. Outras áreas de pesquisa médica incluem os tópicos de profilaxia pré-exposição, profilaxia pós-exposição, circuncisão e efeitos acelerados do envelhecimento. Após muitos anos de pesquisa, uma vacina contra o HIV não testada foi criada. Os anticorpos bi-específicos que visam tanto a superfície das células T como os epítopos virais podem impedir a entrada do vírus em células somáticas. Outro grupo utilizou a mesma tecnologia para desenvolver um anticorpo bi-específico que neutraliza as partículas virais através da reticulação de glicoproteínas de envelope.
