Enfarte agudo do miocárdio
O infarto agudo do miocárdio (IAM), popularmente conhecido como ataque cardíaco, ocorre quando o fluxo sanguíneo para uma parte do coração é interrompido, resultando em danos ao músculo cardíaco. O sintoma mais comum em homens é dor ou desconforto no peito, que pode se irradiar para o ombro, costas, pescoço ou maxilar, geralmente começando no lado esquerdo do peito e durando alguns minutos. Outros sintomas incluem falta de ar, náuseas, sensação de desmaio, suores frios ou fadiga. Cerca de 30% das pessoas, especialmente mulheres, apresentam sintomas atípicos. Em indivíduos com mais de 75 anos, aproximadamente 5% podem ter um infarto com poucos ou nenhum sintoma. O IAM pode levar a complicações graves como insuficiência cardíaca, arritmias ou parada cardiorrespiratória.
Pontos-chave
- O infarto agudo do miocárdio (ataque cardíaco) é a interrupção do fluxo sanguíneo para uma parte do coração, causando lesão muscular.
- Os sintomas mais comuns incluem dor no peito que pode se espalhar, falta de ar, náuseas e fadiga, mas sintomas atípicos são frequentes, especialmente em mulheres e idosos.
- A principal causa é a obstrução de uma artéria coronária por um coágulo sobre uma placa aterosclerótica.
- O diagnóstico envolve exame físico, eletrocardiograma, dosagem de enzimas cardíacas e exames de imagem como ecocardiograma e angiografia.
- O tratamento visa a reperfusão precoce (restabelecimento do fluxo sanguíneo) e pode incluir medicamentos e procedimentos cirúrgicos.
O sintoma mais importante e característico do infarto agudo do miocárdio (IAM) é uma dor ou desconforto intenso atrás do osso esterno (retroesternal), frequentemente descrita como aperto, opressão, peso ou queimação. Essa dor pode se irradiar para o pescoço, mandíbula, membros superiores e costas. Geralmente, é acompanhada por náuseas, vômitos, sudorese, palidez e uma sensação de morte iminente. A duração típica desses sintomas é superior a 20 minutos. Dores com características semelhantes, mas com duração inferior a 20 minutos, podem sugerir angina do peito, onde ainda não houve morte do músculo cardíaco. Pacientes diabéticos, idosos e mulheres têm maior probabilidade de apresentar dor ou desconforto atípico, com características e intensidade diferentes da descrição usual. É possível, inclusive, que o IAM ocorra sem dor, sendo conhecido como infarto silencioso, que só é identificado na fase aguda se um eletrocardiograma ou dosagem de enzimas cardíacas for realizado por coincidência durante o evento.
O suprimento de sangue para o coração é realizado pelas artérias coronárias, que se originam diretamente da artéria aorta na valva aórtica (também chamada de valva semilunar aórtica ou valva semilunar esquerda). As duas principais artérias coronárias são a artéria coronária direita e a artéria coronária esquerda, que rapidamente se bifurca em duas grandes artérias: a artéria descendente anterior e a artéria circunflexa. A interrupção do fluxo sanguíneo para o músculo cardíaco é causada pela obstrução de uma dessas artérias coronárias ou de um de seus ramos. Na maioria dos casos, essa obstrução é provocada pela formação de um coágulo (trombo) sanguíneo sobre uma placa aterosclerótica no interior da artéria. Esse trombo geralmente se forma sobre uma placa aterosclerótica que sofreu alguma alteração, como a formação de uma úlcera ou a ruptura parcial. É importante notar que, antes dessa alteração que a instabilizou, a placa pode ser pequena o suficiente para não ser detectada por métodos diagnósticos habituais. Isso significa que um paciente com 'exames normais' pode sofrer um infarto do miocárdio devido a um processo muito rápido, às vezes de apenas alguns minutos.
Consequências da Oclusão Coronária
A falta de circulação sanguínea impede a chegada de nutrientes e oxigênio (isquemia) ao tecido arterial afetado. A isquemia causa uma redução imediata e progressiva da capacidade de contração do miocárdio. A movimentação normal de íons, como potássio, cálcio e sódio, começa a se alterar, gerando instabilidade elétrica. Como o ritmo cardíaco depende desse fluxo de íons e elétrons, arritmias podem ocorrer precocemente no infarto. A morte nesta fase não é geralmente pela falta de força muscular, mas pela perda da capacidade dos músculos de trabalhar de forma coordenada, tornando-se ineficientes, como 'músicos sem maestro'.
Remodelação Ventricular Pós-IAM
O grau de disfunção do ventrículo esquerdo é um dos fatores mais críticos para a sobrevida após um infarto agudo do miocárdio (IAM). Cerca de 30% a 50% dos pacientes apresentam sinais de dilatação ventricular, dependendo da localização e extensão do infarto, da permeabilidade da artéria ocluída, da intensidade da circulação colateral e de fatores que aumentam a tensão ventricular. A remodelação ventricular começa em poucas horas e continua por vários meses, mesmo após a cicatrização histológica da área infartada, que leva de seis semanas a seis meses. Durante esse processo de remodelação, observa-se a expansão da área infartada, um fenômeno que pode preceder a formação de um aneurisma ventricular. A remodelação é influenciada pelo tamanho e pela transmuralidade do infarto, pela adequação do processo de cicatrização e pela intensidade das forças mecânicas que atuam sobre a parede ventricular.
Os fatores de risco para o infarto agudo do miocárdio estão diretamente relacionados à aterosclerose ou doença arterial coronariana. Esses fatores podem ser divididos em dois grupos principais: os não modificáveis (como idade, sexo e histórico familiar) e os modificáveis (que podem ser controlados ou alterados através de mudanças no estilo de vida e tratamento médico).
A Organização Mundial da Saúde estabelece que o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio (IAM) requer a presença de critérios em três áreas principais, que se complementam para uma avaliação precisa do quadro clínico do paciente.
Exame Físico e Classificação Clínica
A classificação baseada em dados clínicos, obtidos durante o exame físico, é amplamente utilizada para avaliar a gravidade da insuficiência ventricular em pacientes com IAM. Essa avaliação é crucial para estimar a mortalidade geral e guiar as decisões terapêuticas iniciais.
Eletrocardiograma (ECG)
Os achados eletrocardiográficos são fundamentais no diagnóstico do IAM. As alterações específicas no ECG indicam a região topográfica do coração que foi acometida, aparecendo em diferentes derivações conforme a área do miocárdio afetada.
Enzimas Cardíacas (Marcadores de Necrose)
Os marcadores de necrose miocárdica desempenham uma dupla função na avaliação do IAM: são diagnósticos e auxiliam na avaliação prognóstica. Devido à isquemia prolongada, a membrana celular perde sua integridade, permitindo a liberação de macromoléculas para o meio extracelular, que podem ser dosadas no sangue. Entre as mais importantes estão as troponinas e a CK-MB. Na prática clínica, troponinas e CK-MB são utilizadas nas primeiras 12 horas para diagnóstico e avaliação de pacientes com suspeita de síndromes coronarianas agudas, e o acompanhamento da curva de CK-MB é essencial para pacientes com diagnóstico confirmado de infarto.
Ecocardiograma
O ecocardiograma frequentemente revela um comprometimento miocárdico segmentar, ou seja, um segmento do coração que não se contrai adequadamente. O ecocardiograma com Doppler é um exame de rotina muito útil em centros equipados. Contudo, apesar de sua utilidade, o método não é ideal para o diagnóstico diferencial da dor torácica, servindo mais para afastar outras patologias concomitantes como estenose aórtica, hipertensão pulmonar aguda ou pericardites com derrame. O ecocardiograma é particularmente relevante em casos de IAM complicados com insuficiência cardíaca, permitindo identificar e quantificar essa insuficiência, mas sua confiabilidade depende da qualidade do equipamento e da experiência do examinador. Atualmente, com a urgência da revascularização do miocárdio, quando a enzimologia sugere infarto, geralmente se procede diretamente à coronariografia para angioplastia coronária e recuperação da zona isquêmica. Assim, o ecocardiograma é hoje considerado um exame de 'segundo plano' nesta patologia.
Angiografia Coronária
A angiografia é um exame muito útil para a visualização direta dos vasos sanguíneos acometidos. Permite identificar a artéria (ou artérias) ocluída e o grau de obstrução, expresso em porcentagem de estenose, comparando o segmento estreitado com um segmento distal ou proximal de espessura normal. Um estreitamento superior a 70% do diâmetro é considerado significativo. Estreitamentos menores geralmente não causam alterações importantes no fluxo coronário e, portanto, não são prováveis causas de infarto. O procedimento é geralmente seguro, mas está sujeito a complicações sérias. É um exame indispensável quando se busca restabelecer o fluxo sanguíneo para a área infartada, seja por angioplastia ou cirurgia, sendo evitado apenas quando o risco de sua realização supera o benefício potencial.
A prevenção do infarto do coração envolve a promoção da saúde e a prevenção de doenças relacionadas, como apneia do sono, aterosclerose, diabetes, dislipidemia (níveis anormais de lipídios no sangue) e hipertensão arterial. Adotar um estilo de vida saudável e controlar essas condições é fundamental para reduzir o risco.
Perfil Radiômico de Gordura (FRP)
O Perfil Radiômico de Gordura (FRP) é um biomarcador, ou 'impressão digital', capaz de identificar indivíduos com alto risco de um ataque cardíaco fatal com pelo menos cinco anos de antecedência. Ele detecta 'bandeiras vermelhas' biológicas no espaço perivascular, que é o tecido adiposo que reveste os vasos sanguíneos que fornecem sangue ao coração, oferecendo uma ferramenta promissora para a prevenção personalizada.
A conduta inicial do paciente no serviço médico deve considerar as características da dor, histórico de doença cardiovascular, idade e fatores de risco. Com base na avaliação clínica, no eletrocardiograma (ECG) e nos marcadores séricos de necrose, é feita a estratificação inicial do risco de óbito ou infarto. As medidas básicas iniciais incluem: obtenção dos sinais vitais, oxigenação por cateter ou máscara, acesso venoso, monitorização cardíaca e da saturação de O2, administração de 200 mg de aspirina via oral, nitrato sublingual 5 mg, obtenção de ECG e administração intravenosa de morfina em casos de dor intensa que não melhora com nitrato. Pacientes com supradesnivelamento do segmento ST no ECG que não reverte após nitrato, ou com bloqueio completo de ramo esquerdo novo, são candidatos à terapêutica de recanalização coronariana (farmacológica ou mecânica). Pacientes de alto risco, com infradesnivelamento do segmento ST acima de 1 mm ou ondas T invertidas de alta voltagem em múltiplas derivações no ECG, devem ser encaminhados para Centros de Terapia Intensiva. Uma alternativa para esses pacientes é o uso de drogas intravenosas para estabilização clínica e um estudo cinecoronariográfico precoce em até 24 horas (ou imediatamente em casos refratários à medicação inicial). O tratamento farmacológico envolve diversas drogas que atuam em diferentes mecanismos da doença, como os antiplaquetários: Aspirina (que inibe a ciclo-oxigenase), derivados tienopiridínicos (como clopidogrel e ticlopidina, que antagonizam a ativação plaquetária mediada pelo ADP) e antagonistas dos receptores glicoproteicos IIb-IIIa (como abciximab). Vários estudos já comprovaram os benefícios da aspirina como conduta inicial, correlacionada com menor mortalidade, associada ou não à estreptoquinase.
Tratamento de Reperfusão Cardíaca
É crucial ressaltar que o tratamento do paciente com infarto agudo do miocárdio (IAM) já estabelecido baseia-se na reperfusão cardíaca precoce e no restabelecimento da vitalidade das artérias coronarianas. Nesta etapa, o tratamento é multifacetado, com abordagens farmacológicas e cirúrgicas. Os trombolíticos devem ser administrados precocemente, idealmente até 6 a 12 horas do início dos sintomas, com atenção às contraindicações absolutas: AVC hemorrágico prévio, neoplasia intracraniana conhecida, sangramento interno e suspeita de dissecção de aorta. Deve-se ter cautela também com pacientes acima de 75 anos devido ao aumento do risco de AVC. Atualmente, na prática clínica, duas drogas trombolíticas são usadas rotineiramente: a estreptoquinase e o ativador tecidual de plasminogênio (t-PA).
Reperfusão Coronária e Salvamento Muscular
Tratamentos que visam recuperar a circulação (reperfusão) em até 6 horas após a oclusão permitem o salvamento de células em risco que ainda não necrosaram. Como o processo de lesão é contínuo, quanto mais precoce a intervenção, maior a quantidade de músculo cardíaco que é salvo. Por outro lado, a reperfusão acelera a necrose das células que já apresentam lesões irreversíveis, mas não parece adicionar riscos adicionais às células com lesões reversíveis. A reperfusão pode instabilizar ainda mais o coração, mas suas complicações são tratáveis em Unidades de Terapia Intensiva especializadas, as Unidades Coronarianas.
O prognóstico, ou seja, a previsão da evolução da doença, será mais favorável quanto menor for a área do infarto e quanto mais precoce for o início do tratamento. A rapidez na intervenção é um fator determinante para a recuperação e a qualidade de vida do paciente.
Complicações do Infarto
O infarto é um processo de necrose, ou morte celular. Imediatamente após sua ocorrência, inicia-se o processo de cicatrização local e a readaptação do miocárdio restante às necessidades do corpo. Se não surgirem complicações, o processo cicatricial estará completo após alguns meses, mas a área afetada terá uma capacidade de contração reduzida.
O infarto agudo do miocárdio é a principal causa de morte em países industrializados. A maior parte das mortes decorrentes de infarto ocorre rapidamente, na primeira hora, geralmente devido a uma arritmia severa conhecida como Fibrilação Ventricular. Nos Estados Unidos, cerca de 25% das mortes são atribuídas a este problema, totalizando aproximadamente um milhão e quinhentas mil pessoas anualmente. Um em cada 25 pacientes que recebem alta hospitalar após um infarto morre no primeiro ano pós-evento. A mortalidade pós-infarto varia conforme a faixa etária, sendo maior em idades mais avançadas. Cerca de 60% dos óbitos acontecem na primeira hora após o início dos sintomas, destacando a importância da busca imediata por atendimento médico.
