Dor
A dor é um sentimento angustiante, muitas vezes causado por estímulos intensos ou prejudiciais, como colidir um dedo do pé, queimar um dedo, colocar álcool em um corte. Por ser um fenômeno complexo e subjetivo, definir a dor tem sido um desafio. A definição da Associação Internacional para o Estudo da Dor é amplamente utilizada: "A dor é uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada ao dano tecidual real ou potencial, ou descrita em termos de tais danos". No diagnóstico médico, a dor é considerada um sintoma de uma condição subjacente.
A dor é mais que uma resposta resultante da integração central de impulsos dos nervos periféricos, ativados por estímulos locais. De fato, a dor é uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a uma lesão real ou potencial, ou descrita em termos de tal definição da Associação Internacional para o Estudo da Dor - IASP. Distinguem-se basicamente duas categorias: a dor nociceptiva e a dor neuropática Na dor nociceptiva, há três tipos de estímulos que podem levar à geração dos potenciais de ação nos axônios desses nervos:
Vias nervosas periféricas da dor
A via rápida ou do trato neoespinotalâmico/trato espinotalâmico lateral é a mais recente evolutivamente. É iniciada por estímulos mecânicos ou térmicos principalmente. Ela utiliza neurônios de axônios rápidos (isto é de grande diâmetro), as fibras A-delta (12-30 metros por segundo). Esta é a via que produz a sensação da dor aguda e bem localizada. O seu neurônio ocupa a lâmina I da medula espinhal e cruza imediatamente para o lado contrário. Aí ascende na substância branca na região antero-lateral até fazer sinapse principalmente no tálamo (núcleos póstero-lateral-ventrais), mas também na formação reticular. A via lenta ou do trato paleoespinotalâmico/trato espinotalâmico anterior é a mais primitiva em termos evolutivos. É iniciada pelos fatores químicos. Ela utiliza axônios lentos de diâmetro reduzido e velocidades de condução de apenas 0,5 a 2 m/s. Esta via produz dor mal localizada pelo indivíduo e contínua. O seu neurônio ocupa a lâmina V da medula espinhal e ascende depois de cruzar para o lado oposto no tracto antero-lateral, às vezes não cruzando. Fazem sinapse na formação reticular, no colículo superior e na substância cinzenta periaqueductal.
Vias nervosas centrais
As sensações corporais, táteis, térmicas e dolorosas convergem para o tálamo, que funciona como uma rede de interpretação sensitiva, em alguns de seus núcleos, alguns dos quais emitem projeções ao córtex cerebral, a partir do qual é possível a consciência da sensação dolorosa, ou seja, este é o momento neural após o qual a dor pode ser percebida. A dor mais significativa do ponto de vista terapêutico é quase sempre aquela produzida pela via lenta. A via rápida produz apenas sensações de dor localizada e de duração relativamente curta que permitem ao organismo afastar-se do agente nociceptivo, mas geralmente não é causa de síndromes em que a dor seja a principal preocupação terapêutica. A dor crônica tem origem quando os impulsos recebidos pela via lenta são integrados na formação reticular do tronco cerebral e no tálamo. Já a este nível há percepção consciente vaga da dor, como demonstrado em animais a quem foi retirado o córtex.
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A intensidade com que pessoas diferentes sentem e reagem a situações semelhantes, causadoras de dor, é bastante variada. Esta variação deve-se não tanto a uma ativação diferente das vias da dor, mas a uma facilidade diferente nos indivíduos na ativação das vias analgésicas naturais. A via analgésica principal tem 4 componentes principais de modulação para a percepção da dor, no ser humano: A analgesia produzida por esta via, que é total, dura de alguns minutos a horas. A inibição do sinal dá-se principalmente ao nível do segmento da medula espinhal correspondente à origem da dor, mas também a outros níveis, como nos próprios núcleos reticulares e talâmicos. Julga-se que este sistema permite uma regulação em feedback do nível da dor. A excitação excessiva da via da dor induz um aumento dos sinais analgésicos ao nível talâmico, reduzindo a intensidade percebida da dor. Outras áreas do cérebro, como as do sistema límbico, que faz o controle emocional, também estão envolvidas em estimular ou inibir as vias analgésicas naturais. Os núcleos paraventriculares do hipotálamo estimulam as áreas periaquedutais através da liberação de β-endorfinas (opióides naturais). Assim, uma mesma lesão tecidual pode causar muito mais dor se for de causa desconhecida ou considerada pelo indivíduo como significativa, do que se for de causa conhecida ou tida por pouco perigosa.
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É outro mecanismo analgésico, proposto por Melzack & Wall (1965), de importância local. A estimulação de grande número de fibras aferentes Aβ após estímulos táteis no mesmo segmento ativa interneurônios produtores de encefalinas, que inibem as fibras C da dor. Virtualmente todas as pessoas conhecem e usam o mecanismo contemplado pela teoria das comportas, mesmo que de maneira inconsciente. Quem nunca instintivamente massageou um local onde, em virtude de uma pancada, estava sentindo dor? A massagem estimula as fibras aferentes Aβ, que por sua vez levam a uma analgesia no local dolorido.
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A dor é sempre subjetiva. Cada indivíduo apreende a aplicação da palavra por meio de experiências relacionadas com lesões nos primeiros anos de vida. Os biólogos sabem que os estímulos causadores de dor podem causar lesão tecidual. Assim, a dor é aquela experiência que associamos com lesão tecidual real ou potencial. Sem dúvida, é uma sensação em uma ou mais partes do organismo, mas sempre é desagradável, e portanto representa uma experiência emocional. Experiências que se assemelham à dor, por exemplo: picadas de insetos, mas que não são desagradáveis, não devem ser rotuladas de dor. Experiências anormais desagradáveis (disestesia) também podem ser dolorosas, porém não o são necessariamente, porque subjetivamente podem não apresentar as qualidades sensitivas usuais da dor. Muitas pessoas relatam dor na ausência de lesão tecidual ou de qualquer outra causa fisiopatológica provável: geralmente isto acontece por motivos psicológicos. É impossível distinguir a sua experiência da que é devido à lesão tecidual se aceitarmos o relato subjetivo.
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Em 1994, respondendo à necessidade de um sistema mais útil para descrever a dor crônica, a Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) classificou a dor de acordo com características específicas: No entanto, este sistema foi criticado por Clifford J. Woolf e outros, como inadequados para orientar pesquisa e tratamento. Woolf sugere três tipos de dor: 2. Dor inflamatória que está associada ao dano tecidual e à infiltração de células imunes. 3. Dor patológica que é um estado de doença causada por danos ao sistema nervoso ou por sua função anormal (por exemplo, fibromialgia, neuropatia periférica, dor de cabeça tipo tensão, etc.). A capacidade de experimentar dor é essencial para proteção contra lesões e reconhecimento da presença de ferimento. A analgesia episódica pode ocorrer em circunstâncias especiais, como na excitação do esporte ou da guerra: um soldado no campo de batalha pode não sentir dor durante muitas horas por uma amputação traumática ou outra lesão grave.
Duração
A dor geralmente é transitória, durando apenas até que o estímulo nocivo seja removido ou o dano subjugado ou a patologia tenha cicatrizado, mas algumas condições dolorosas, como artrite reumatóide, neuropatia periférica, câncer e dor idiopática, podem persistir por anos. A dor que dura muito tempo é chamada de crônica ou persistente, e a dor que resolve rapidamente é chamada de aguda. Tradicionalmente, a distinção entre dor aguda e crônica baseou-se em um intervalo arbitrário de tempo desde o início; os dois marcadores mais comumente usados foram 3 meses e 6 meses desde o início da dor, embora alguns teóricos e pesquisadores tenham colocado a transição da dor aguda para a dor crônica aos 12 meses.:93 Outros aplicam aguda a dor que dura menos de 30 dias, é crônica a dor com mais de seis meses de duração e subaguda a dor que dura de um a seis meses. Uma definição alternativa popular de dor crônica, não envolvendo durações arbitrariamente fixas, é "dor que se estende além do período esperado de cura". A dor crônica pode ser classificada como dor de câncer ou também como benigna.
Nociceptivo
A dor nociceptiva é causada pela estimulação de fibras nervosas sensoriais que respondem a estímulos que se aproximam ou excedem a intensidade nociva (nociceptores) e podem ser classificados de acordo com o modo de estimulação nociva. As categorias mais comuns são "térmicas" (por exemplo, calor ou frio), "mecânica" (por exemplo, esmagamento, rasgo, corte, etc.) e "químico" (por exemplo, iodo em um corte ou produtos químicos liberados durante a inflamação). Alguns nociceptores respondem a mais de uma dessas modalidades e, portanto, são designados como polimodal. A dor nociceptiva também pode ser dividida em dor "visceral", "somática profunda" e "somática superficial". As estruturas viscerais são altamente sensíveis ao estiramento, isquemia e inflamação, mas relativamente insensíveis a outros estímulos que normalmente provocam dor em outras estruturas, como queimação e corte. A dor visceral é difusa, difícil de localizar e muitas vezes se refere a uma estrutura distante, geralmente superficial. Pode ser acompanhada de náuseas e vômitos e pode ser descrita como doentia, profunda e aborrecida. Pode ser conceituada também como uma percepção subjetiva dolorosa localizada na região abdominal ou torácica, podendo ser referida em
Neuropática
A dor neuropática é causada por danos ou doenças que afetam qualquer parte do sistema nervoso envolvido em sentimentos corporais (o sistema somatosensorial). A dor neuropática periférica é muitas vezes descrita como "queima", "formigamento", "esfaqueamento", ou "alfinetes e agulhas". Bater o "osso engraçado" provoca dor neuropática periférica aguda. A dor fantasma é a dor sentida em uma parte do corpo perdida ou a partir da qual o cérebro já não recebe sinais. É um tipo de dor neuropática. A dor do membro fantasma é uma experiência comum de amputados. A prevalência de dor fantasma nos amputados dos membros superiores é de quase 82%, e nos amputados dos membros inferiores é de 54%. Um estudo descobriu que oito dias após a amputação, 72% dos pacientes apresentavam dor fantasma e seis meses depois, 67% relataram isso. Alguns amputados experimentam dor contínua que varia em intensidade ou qualidade; outros experimentam vários ataques por dia, ou podem ocorrer apenas uma vez por semana ou duas. Muitas vezes é descrito como tiroteio, esmagamento, queima ou cólicas. Se a dor é contínua por um longo período, partes do corpo intacto podem tornar-se sensibilizadas, de modo que tocá-las evoca dor no membro fantasma. A dor do membro fantasma pode acompanhar a micção ou a defecação.
Psicogênico
A dor psicogênica, também chamada de psiquiatria ou dor somatoforme, é dor causada, aumentada ou prolongada por fatores mentais, emocionais ou comportamentais. Dor de cabeça, dores nas costas e dor estomacal às vezes são diagnosticados como psicogênicas. Os sofredores são muitas vezes estigmatizados, porque os profissionais médicos e o público em geral tendem a pensar que a dor de uma fonte psicológica não é "real". No entanto, os especialistas consideram que não é menos real ou doloroso do que a dor de qualquer outra fonte. As pessoas com dor de longo prazo frequentemente exibem distúrbios psicológicos, com pontuações elevadas nas escalas do Inventário de Personalidade Multifásico de Minnesota da histeria, depressão e hipocondria (a "tríade neurótica"). Alguns pesquisadores argumentaram que é esse neuroticismo que faz com que a dor aguda se torne crônica, mas a evidência clínica aponta o contrário, a dor crônica causando neuroticismo. Quando a dor prolongada é aliviada pela intervenção terapêutica, os escores da tríade neurótica e a queda de ansiedade, muitas vezes para níveis normais. A auto-estima, muitas vezes baixa em pacientes com dor crônica, também mostra melhora quando a dor se resolveu.
Dor de avanço
A dor inovadora é uma dor aguda transitória que surge repentinamente e não é aliviada pelo tratamento regular da dor do paciente. É comum em pacientes com câncer que muitas vezes sofrem de dor de fundo que geralmente são bem controlados por medicamentos, mas que às vezes também experimentam ataques de dor severa que, ocasionalmente, "rompe" a medicação. As características da dor progressiva do câncer variam de pessoa para pessoa e de acordo com a causa. O manejo da dor inovadora pode implicar o uso intensivo de opióides, incluindo o fentanil.
Dor de incidente
A dor incidente é a dor que surge como resultado da atividade, como o movimento de uma articulação artrítica, alongamento de uma ferida, etc.
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A respeito da terminologia referente à dor, pode-se esclarecer os seguintes aspectos: O limiar de dor fisiológico, estável de um indivíduo para o outro, pode ser definido como o ponto ou momento em que um dado estímulo é reconhecido como doloroso. Quando se usa calor como fator de estimulação, o limiar doloroso situa-se em torno dos 44°, não só para o homem como também para diferentes mamíferos (símios, ratos). Limiar de tolerância é o ponto em que o estímulo alcança tal intensidade que não mais pode ser aceitavelmente tolerado e, na mesma experiência, alcança os 48°. Difere do fisiológico porque varia conforme o indivíduo, em diferentes ocasiões, e é influenciado por fatores culturais e psicológicos. Resistência à dor seria a diferença entre os dois liminares. Expressa a amplitude de uma estimulação dolorosa à qual o indivíduo pode aceitavelmente resistir. É também modificada por traços culturais e emocionais, e ao sistema límbico cabe a modulação da resposta comportamental à dor.
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A dor é uma qualidade sensorial fundamental que alerta os indivíduos para a ocorrência de lesões teciduais, permitindo que mecanismos de defesa ou fuga sejam adotados. Embora possa parecer estranho, a dor é um efeito extremamente necessário. É o sinal de alarme de que algum dano ou lesão está ocorrendo. Por exemplo em certas doenças como a hanseníase podem ocorrer lesões nas terminações nervosas, tais, que a dor deixa de ser percebida. Isto faz com que com o passar do tempo ocorram lesões que podem vir a desfigurar o portador. Como o doente não sente dor, acontece por exemplo de cortar um dedo com a faca sem o perceber. Ou, em lugares onde as condições de vida são muito precárias (como nos tempos antigos eram os lugares onde os doentes eram confinados) ter-se uma parte do corpo comida por ratos. É no fundo um estado de consciência com um tom afetivo de desagrado, às vezes muito elevado, acompanhado de reações que tendem a remover ou evadir as causas que a provocam. Ela é produzida por alterações na normalidade estrutural e funcional de alguma parte do organismo.
Teorias históricas
Antes da descoberta relativamente recente de neurônios e seu papel na dor, várias funções corporais diferentes foram propostas para explicar a dor. Havia várias teorias iniciais da dor entre os gregos antigos: Hipócrates acreditava que era devido a um desequilíbrio em fluidos vitais. No século XI, Avicena teorizou que havia vários sentimentos sensíveis, incluindo toque, dor e excitação. Em 1644, René Descartes teorizou que a dor era uma perturbação que passava pelas fibras nervosas até que o distúrbio atingisse o cérebro, um desenvolvimento que transformou a percepção da dor de uma experiência espiritual e mística para uma sensação física e mecânica. O trabalho de Descartes, junto com Avicena, prefigurava o desenvolvimento do século XIX da teoria da especificidade. A teoria da especificidade viu a dor como "uma sensação específica, com seu próprio aparelho sensorial independente do toque e outros sentidos". Outra teoria que veio à proeminência nos séculos XVIII e XIX foi a teoria intensiva, que concebeu a dor não como uma modalidade sensorial única, mas um estado emocional produzido por estímulos mais fortes do que o normal, como luz intensa, pressão ou temperatura. Em meados da década de 1890, a especificidade era apoiada principalmente por fisiologistas e médicos, e a teoria intensiva era principalmente apoiada por psicólogos. No entanto, após uma série de observações clínicas de Henry Head e experimentos de Max von Frey, os psicólogos migraram para a especificidade quase em massa e, ao final do século, a maioria dos livros didáticos sobre fisiologia e psicologia apresentavam a especificidade da dor como fato.
Três dimensões da dor
Em 1968, Ronald Melzack e Kenneth Casey descreveram a dor em termos de suas três dimensões: "sensorial-discriminativa" (sensação de intensidade, localização, qualidade e duração da dor), "afetivo-motivacional" (desagrado e desejo de escapar do desagrado) E "cognitivo-avaliativo" (cognições como avaliação, valores culturais, distração e sugestão hipnótica). Eles teorizaram que a intensidade da dor (a dimensão sensorial discriminativa) e o desagrado (a dimensão afetivo-motivacional) não são simplesmente determinados pela magnitude do estímulo doloroso, mas as atividades cognitivas "maiores" podem influenciar a intensidade percebida e o desagrado. Atividades cognitivas "podem afetar a experiência sensorial e afetiva ou podem modificar principalmente a dimensão afetivo-motivacional. Assim, a excitação nos jogos ou na guerra parece bloquear as duas dimensões da dor, enquanto a sugestão e os placebos podem modular a dimensão afetivo-motivacional e deixar a dimensão sensoria-discriminativa relativamente não perturbada ". (Pág. 432) O papel termina com um apelo à ação: "A dor pode ser tratada não só tentando reduzir a entrada sensorial por bloqueio anestésico, intervenção cirúrgica e similares, mas também influenciando os fatores motivacionais-afetivos e cognitivos também." (Pág. 435)
Teoria hoje
A teoria "intensiva" de Wilhelm Erb (1874), que um sinal de dor pode ser gerado por estimulação suficientemente intensa de qualquer receptor sensorial, foi profundamente refutada. Algumas fibras sensoriais não diferenciam estímulos nocivos e não nocivos, enquanto outros, nociceptores, respondem apenas a estímulos nocivos de alta intensidade. Na extremidade periférica do nociceptor, os estímulos nocivos geram correntes que, acima de um determinado limiar, enviam sinais ao longo da fibra nervosa para a medula espinhal. A "especificidade" (quer responda às características térmicas, químicas ou mecânicas do seu ambiente) de um nociceptor é determinada pelo qual os canais de íons que ele expressa em sua extremidade periférica. Até agora, dezenas de diferentes tipos de canais de íons nociceptor foram identificados, e suas funções exatas ainda estão sendo determinadas.
Papel evolutivo e comportamental
A dor faz parte do sistema de defesa do corpo, produzindo uma retração reflexiva do estímulo doloroso e tendências para proteger a parte do corpo afetada enquanto cura e evita essa situação prejudicial no futuro. É uma parte importante da vida animal, vital para uma sobrevivência saudável. As pessoas com insensibilidade congênita à dor reduziram a expectativa de vida. Em seu livro The Greatest Show on Earth: The Evidence for Evolution, o biólogo Richard Dawkins lida com a questão de por que a dor tem que ser tão dolorosa. Ele descreve a alternativa como uma simples e mental elevação de uma "bandeira vermelha". Para argumentar por que essa bandeira vermelha pode ser insuficiente, Dawkins explica que os movimentos devem competir uns com os outros nos seres vivos. A criatura mais adequada seria aquela cujas dores estão bem equilibradas. Essas dores que significam que certas mortes, quando ignoradas, se tornarão mais poderosamente sentidas. As intensidades relativas da dor podem, então, assemelhar-se à importância relativa desse risco para os nossos antepassados (falta de comida, muito frio ou ferimentos graves são sentidos como agonia, enquanto um pequeno dano é sentida como mero desconforto). Essa semelhança não será perfeita, no entanto, porque a seleção natural pode ser um designer pobre. O resultado é muitas vezes falhas nos animais, incluindo estímulos supernormais. Essas falhas ajudam a explicar dores que não são, ou pelo menos não mais diretamente adaptativas (por exemplo, talvez algumas formas de dor de dente, ou lesões nas unhas).
Limites
Na ciência da dor, os limiares são medidos pelo aumento gradual da intensidade de um estímulo, como corrente elétrica ou calor aplicado ao corpo. O limiar de percepção da dor é o ponto em que o estímulo começa a doer, e o limite de tolerância à dor é atingido quando o sujeito atua para parar a dor. Diferenças na percepção da dor e limiares de tolerância estão associadas, entre outros fatores, a etnia, genética e sexo. As pessoas de origem mediterrânea relatam como dolorosas algumas intensidades de calor radiante que os europeus do norte descrevem como não culposas. E as mulheres italianas toleram choques elétricos menos intensos do que as mulheres judaicas ou nativas americanas. Alguns indivíduos em todas as culturas têm níveis significativamente superiores aos níveis normais de percepção da dor e tolerância. Por exemplo, pacientes que experimentam ataques cardíacos sem dor têm limites de dor maiores para choque elétrico, cãibras musculares e calor.
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A dor deve ser quantificada para um melhor tratamento, para tal existem vários instrumentos de avaliação, sendo que os mais usuais são: Estes instrumentos de avaliação são unidimensionais, permitindo quantificar apenas a intensidade da dor. Os mecanismos ideais de avaliação são multidimensionais, levando em conta a intensidade, localização e o sofrimento ocasionado pela experiência dolorosa. Um exemplo de método multidimensional para avaliação da dor é o questionário McGill, proposto por Melzack. Hoje em dia e cada vez mais nos locais onde se prestam cuidados de saúde se pretende quantificar a dor de modo a sua eliminação tornando assim maior a qualidade de vida dos utentes.
