Explosão da refinaria de Texas City
Em 23 de março de 2005, uma nuvem de vapor de hidrocarboneto entrou em ignição e explodiu violentamente na unidade de isomerização da refinaria de petróleo pertencente à BP em Texas City, Texas. O incidente resultou na morte de 15 trabalhadores, 180 feridos e danos graves à refinaria. Todas as vítimas fatais eram trabalhadores contratados que operavam em instalações temporárias próximas à unidade, em apoio às atividades de manutenção programada [en]. As perdas materiais foram estimadas em 200 milhões de dólares. Considerando os custos com acordos judiciais, reparos, produção interrompida e multas, a explosão é considerada o acidente mais custoso em uma refinaria no mundo.
A refinaria
A refinaria foi estabelecida em 1933 pela Pan American Refining Corporation [en]. Em 1954, a Pan American fundiu-se com a Standard Oil of Indiana, formando a Amoco. A BP adquiriu a refinaria em 1999, como parte de sua fusão com a Amoco. Em janeiro de 2005, era a segunda maior refinaria de petróleo do Texas, entre 23, e a quarta maior dos Estados Unidos, entre 142, com uma capacidade operacional de 475.000 barris por dia.[a] Na época do acidente, era uma das três refinarias em Texas City, sendo as outras duas pertencentes à Marathon Petroleum [en] e à Valero Energy [en]. A refinaria era também uma das cinco da BP nos EUA e a maior da empresa em todo o mundo, produzindo cerca de 10 milhões de galões (38 milhões de litros) de gasolina por dia, equivalente a aproximadamente 2,5% do volume total vendido nos Estados Unidos. Também produzia combustível de aviação, diesel e matérias-primas químicas. Seu terreno de 1 200 acres (490 ha) abrigava 29 unidades de refino de petróleo e quatro unidades químicas, empregando cerca de 1.800 funcionários da BP. No momento do acidente, aproximadamente 800 trabalhadores contratados estavam no local para apoiar as atividades de manutenção programada.
Histórico de segurança e manutenção
Desde 1974, a refinaria registrou 23 mortes em 20 acidentes distintos. Três desses ocorreram em 2004, o ano anterior à explosão. Quase metade dessas mortes foi causada por incêndios ou explosões resultantes de liberações de fluidos de processo. Uma explosão grave ocorreu em julho de 1979, quando hidrocarbonetos a 265 psi foram liberados de um cotovelo danificado de 12 polegadas (30 cm) no sistema de condensação de uma unidade de alquilação com ácido sulfúrico [en]. Mais de 4 000 galão americanos (15 m3) de líquidos foram descarregados, formando uma grande nuvem de vapor que se deslocou por cerca de 640 pés (200 m) até a unidade de craqueamento catalítico fluido, onde ocorreu a ignição. A explosão causou danos significativos à unidade de alquilação, à unidade de craqueamento, à caldeira de monóxido de carbono e a um prédio de controle, além de quebrar janelas a até 1,5 milhas (2,4 km) de distância. Embora não tenha havido mortes, as perdas materiais foram de 24 milhões de dólares (equivalente a 106 milhões de dólares em 2025). Outra explosão significativa ocorreu em março de 2004, sem vítimas, mas levou a BP a evacuar temporariamente a refinaria. A polícia fechou as vias de acesso e recomendou que os residentes permanecessem em suas casas.
A planta de isomerização
A planta de isomerização (ISOM) da refinaria foi projetada para converter hidrocarbonetos de baixa octanagem, por meio de diversos processos químicos, em hidrocarbonetos com maior índice de octanagem, que poderiam ser misturados à gasolina sem chumbo. Isso é alcançado pela transformação de moléculas de hidrocarbonetos de cadeia linear em moléculas ramificadas. A alimentação principal da unidade era uma mistura de n-pentano e n-hexano, sendo isopentano e isohexano os principais produtos. A planta consistia em um sistema de dessulfurização, um reator de isomerização Penex [en], uma unidade de recuperação de vapor e reciclagem de líquidos, e uma coluna de fracionamento de rafinado.
Manutenções programadas e uso de construções portáteis
Os trabalhos de manutenção na coluna de fracionamento de rafinado começaram em 21 de fevereiro de 2005. Ao mesmo tempo, atividades de manutenção programada estavam em andamento nas unidades adjacentes de ultracraqueamento (UCU) e de recuperação de aromáticos (ARU). Edifícios portáteis e trailers eram frequentemente instalados para uso como escritórios durante obras de construção e manutenção. Em 2004, havia 122 trailers na refinaria, com uma ocupação estimada de 800 pessoas. A BP permitia a colocação de trailers próximos às unidades de processo com base nos resultados de um processo de triagem. Em 1995, um relatório de análise de localização temporária em todo o complexo estabeleceu um layout aceitável para trailers e outras estruturas temporárias em relação às instalações de processo perigosas próximas. O relatório foi revalidado em 2002, ainda com base nos padrões da Amoco, embora mais de três anos tivessem passado desde a fusão BP–Amoco. O Facility Siting Screening Workbook da Amoco baseava-se na Recommended Practice 752 do American Petroleum Institute [en].[c] A próxima análise de localização estava programada para 2007, e quaisquer mudanças antes disso deveriam seguir o processo de gestão de mudanças (MOC). Planos foram feitos no final de 2004 para acomodar contratados devido aos trabalhos na UCU em 2005, com nove trailers individuais e um trailer duplo imediatamente a oeste da unidade ISOM. A equipe responsável pela avaliação MOC para a colocação do trailer duplo identificou que a estrutura estaria a menos de 350 pés (110 m) da planta ISOM, uma distância que exigia uma análise de risco dedicada conforme as disposições do Workbook da Amoco. No entanto, a equipe não tinha expertise para completar a análise de risco. A introdução dos nove trailers individuais não foi avaliada em um processo MOC. Além disso, contrariamente aos procedimentos, as recomendações emitidas na análise da mudança envolvendo a colocação do trailer duplo ainda estavam pendentes quando os trailers foram ocupados em novembro de 2004.
Madrugada
O processo de inicialização começou com o operador líder do turno da noite em 23 de março, realizando o enchimento inicial da coluna de fracionamento. Como as inicializações de plantas são particularmente propensas a situações inesperadas, a prática operacional exige a aplicação de um procedimento de revisão de segurança pré-inicialização [en] (PSSR) controlado e aprovado. A BP possuía tal procedimento, mas ele não foi adotado neste caso. O transmissor de nível de controle do processo foi projetado para indicar o nível de rafinado em uma faixa de 1,5 m a partir da base da coluna até um nível de 2,7 m. Um alarme de nível alto, dependente desse transmissor, soou como previsto às 3h09, quando o nível atingiu 2,3 m a partir da base. Contudo, durante a inicialização, era comum ignorar esse alarme e encher até um nível de 99% (conforme indicado pelo transmissor) para evitar danos ao forno que aquecia a base da coluna. Sem o conhecimento dos operadores, o transmissor de nível de controle do processo, usado para monitorar o nível na coluna durante toda a operação de inicialização, não estava calibrado, e suas leituras não eram confiáveis. Um alarme de nível independente, acionado por uma chave de nível alto, também deveria ter soado a 2,4 m, mas falhou. Às 5h00, o operador líder na sala de controle satélite da ISOM informou a sala de controle central e foi para casa mais cedo. Às 6h00, o operador de turno diurno (operador da sala de controle central) chegou e iniciou seu trigésimo dia consecutivo em um turno de 12 horas. Nesse momento, acreditava-se que o nível ainda estava abaixo da marca de 2,7 m, mas já havia atingido 4 m.
Final da manhã
Dois queimadores no forno foram ligados às 9h55 para pré-aquecer o rafinado que entrava na torre e aquecer o rafinado na base da coluna. Outros dois foram acesos às 11h16. A temperatura necessária para o fluxo de retorno do reaquecedor da torre era de 135 °C, com um aumento de 10 °C por hora, mas esse procedimento não foi seguido: durante a inicialização, a temperatura do fluxo de retorno atingiu 153 °C a uma taxa de 23 °C por hora. O transmissor de nível defeituoso ainda indicava, erroneamente, uma condição de nível seguro na torre. No entanto, não havia fluxo de rafinado pesado da coluna para o tanque de armazenamento, pois a válvula de controle de nível permanecia fechada; em vez de o nível de líquido estar em 8,65 pés (2,64 m), ou seja, 93% da faixa do instrumento, como indicado, ele havia atingido 67 pés (20 m). Pouco antes do meio-dia, com o aumento do calor na torre, o nível real de fluido subiu para 98 pés (30 m). A pressão começou a se acumular no sistema à medida que os vapores de hidrocarbonetos e o nitrogênio remanescente na torre e nas tubulações associadas, desde a reativação da unidade, eram comprimidos com o volume crescente de rafinado. A equipe operacional acreditava que o aumento de pressão resultava do superaquecimento na base da torre, um problema conhecido durante a inicialização, então a pressão foi liberada.
Explosão
Às 12h42, os fornos foram reduzidos, e a válvula de controle de nível foi finalmente aberta, drenando rafinado pesado da coluna de fracionamento. O gás que alimentava o forno foi desligado, mas a alimentação de rafinado na coluna não foi interrompida. Os operadores acreditavam na leitura do transmissor de nível, que agora indicava 78% (2,4 m), mas o nível de fluido na coluna de fracionamento de 52 m de altura havia atingido 48 m. Embora a abertura do fluxo de rafinado pesado devesse ter reduzido o nível na coluna, o fato de esse fluxo quente ser usado para pré-aquecer a alimentação fez com que a temperatura dentro da coluna aumentasse drasticamente, levando a uma vaporização significativa e ao levantamento de um volume de líquido sobre o topo da coluna para a linha de saída. Às 13h13, a carga hidrostática desse líquido atingiu mais de 42 psi. Isso foi suficiente para abrir as válvulas de alívio. Com as válvulas de alívio totalmente abertas, mais de 51.900 galões de rafinado aquecido passaram diretamente para o coletor de saída em um período de 6 minutos, antes que as válvulas fechassem, quando a pressão na tubulação de saída da coluna caiu abaixo do ponto mínimo de fechamento (37,2 psi acima da pressão atmosférica). O rafinado quente fluiu para o tambor e a chaminé de descarga, e, à medida que enchia, parte do fluido começou a fluir para o sistema de esgoto da unidade ISOM por meio de uma tubulação de 15 cm na base do tambor de descarga. Conforme o tambor e a chaminé de descarga enchiam, o rafinado quente jorrou do topo da chaminé para o ar, formando um "geiser" de 6,1 m. O equivalente a um caminhão-tanque quase cheio de rafinado caiu no solo, escorreu pela lateral do tambor e da chaminé de descarga, e formou uma poça na base da unidade. Uma chamada de rádio foi recebida na sala de controle informando que hidrocarbonetos quentes estavam transbordaando da chaminé. O alarme de evacuação da planta não foi acionado, o que impediu que as pessoas nas proximidades evacuassem antes da ignição.
Resposta de emergência
A equipe de resposta a emergências do local interveio imediatamente, iniciando uma operação de busca e resgate. Uma ordem de abrigo no local [en] foi emitida para 43.000 pessoas. Recursos de ajuda mútua fornecidos pelo IMAS (Sistema de Ajuda Mútua Industrial de Texas City) e pelo Memorial Hermann Life Flight [en] foram mobilizados até as 13h45. A alimentação para a coluna de fracionamento de rafinado não foi interrompida, mas parou às 14h45 quando a energia elétrica foi cortada. Os incêndios foram controlados por 150 a 200 bombeiros após duas horas. Ambulâncias e o Life Flight foram desmobilizados às 16h44. O último corpo foi encontrado sob uma pilha de destroços por volta das 23h00.
Especialistas internos da BP, bem como várias autoridades e comitês, investigaram a explosão em relação aos aspectos técnicos, organizacionais e de cultura de segurança. As investigações internas da BP incluíram um painel (investigação Mogford, em homenagem ao investigador principal) encarregado de reconstruir a cadeia de causalidade do acidente e realizar uma detalhada análise de causa raiz [en], e duas outras equipes (investigações Bonse e Stanley) focadas em fatores procedimentais e culturais subjacentes, além de responsabilidades gerenciais. Um painel independente de alto perfil (painel Baker) foi contratado pela BP, por recomendação urgente da U.S. Chemical Safety Board (CSB), para analisar questões de gestão e cultura de segurança. A CSB conduziu sua própria investigação detalhada e extensiva, focada tanto em aspectos técnicos quanto procedimentais. Os diferentes painéis e investigações identificaram falhas organizacionais, incluindo cortes de custos corporativos, falta de investimento na infraestrutura da planta, ausência de supervisão corporativa sobre a cultura de segurança e programas de prevenção de acidentes graves, foco em segurança ocupacional em detrimento da segurança de processo [en], um processo defeituoso de gestão de mudanças, treinamento inadequado de operadores, falta de supervisão competente para operações de inicialização, comunicação precária entre indivíduos e departamentos, e o uso de procedimentos de trabalho desatualizados e ineficazes, muitas vezes não seguidos. As falhas técnicas incluíram o uso de um tambor de descarga subdimensionado e obsoleto, falta de manutenção preventiva em sistemas críticos de segurança [en], e alarmes e sensores de nível inoperantes na unidade ISOM.
Investigações internas da BP
Uma equipe de especialistas liderada por John Mogford, vice-presidente sênior do grupo BP para segurança e operações, examinou os aspectos técnicos da explosão e sugeriu ações corretivas. Um relatório preliminar foi emitido em 12 de maio de 2005. Em resposta ao relatório, Scott Berger, diretor do Centro de Segurança de Processos Químicos (CCPS) do Instituto Americano de Engenheiros Químicos [en] (AIChE), expressou surpresa com a ênfase do relatório na responsabilidade individual dos operadores e supervisores da planta. Em 9 de dezembro de 2005, a BP publicou a revisão final do relatório Mogford. Ele identificou quatro fatores críticos sem os quais a explosão não teria ocorrido ou teria tido um impacto menor: "perda de contenção; procedimentos de inicialização da coluna de fracionamento de rafinado e aplicação de conhecimento e habilidades; controle de trabalho e localização de trailers; e projeto e engenharia da chaminé de descarga." Além disso, foram identificados cinco problemas culturais subjacentes críticos:
Relatório do Painel Baker
Após a explosão de março, outros dois incidentes graves de segurança de processo [en] ocorreram na planta: Ambos os acidentes exigiram alertas de abrigo no local para a comunidade. Após esses eventos, em 17 de agosto de 2005, a U.S. Chemical Safety and Hazard Investigation Board (CSB) emitiu uma recomendação urgente para que a BP contratasse um painel independente para investigar a cultura de segurança e os sistemas de gestão na BP América do Norte. Um painel de alto nível foi formado, liderado pelo ex-Secretário de Estado dos EUA James A. Baker III. Uma figura de tal estatura e currículo foi selecionada pela BP para demonstrar publicamente aos formadores de opinião dos EUA que a empresa estava comprometida em aprender com o ocorrido e avançar em mudanças.
Relatório da CSB
Dada a gravidade do desastre, a Chemical Safety Board (CSB) examinou tanto a gestão de segurança na refinaria de Texas City quanto o papel do grupo BP e da OSHA como órgão regulador. A equipe de investigação da CSB chegou ao local 48 horas após o acidente. Cerca de 13 investigadores da CSB permaneceram no local por três meses. Para sua investigação, a CSB utilizou um orçamento de 2,5 milhões de dólares, revisou mais de 30.000 documentos, entrevistou 370 testemunhas e realizou modelagem computacional e testes. Os resultados da investigação foram publicados em 20 de março de 2007, em um relatório de 341 páginas, o mais extenso realizado até então pela agência, que na época tinha nove anos de existência. As descobertas do relatório foram apresentadas no mesmo dia em uma reunião pública em Texas City.
Os danos materiais causados pela explosão totalizaram US$ 200 milhões (US$ 330 milhões em 2025). A explosão causou a paralisação de várias unidades da refinaria. Em antecipação ao Furacão Rita no final de 2005, toda a refinaria foi desligada. A BP então focou na reparação dos danos causados pela explosão e pelo furacão. A retomada das unidades de processo começou em março de 2006. Os custos de reparos e a produção adiada totalizaram mais de US$ 1 bilhão. A BP se declarou culpada de crimes ambientais federais, pelos quais pagou US$ 50 milhões. A empresa também pagou pelo menos cerca de US$ 2,1 bilhões em acordos civis. Além disso, a BP pagou US$ 84,6 milhões e US$ 27 milhões em multas ao governo federal a pedido da OSHA e da EPA, respectivamente, e uma multa de US$ 50 milhões ao governo do Texas por violações ambientais. O desastre é o acidente de refinaria mais caro do mundo.
Resposta da BP e destino da refinaria
A BP iniciou um plano de gerenciamento de crise apenas seis horas após a explosão. No dia seguinte, um site foi criado para publicar atualizações sobre o acidente. O diretor executivo, Lord John Browne, visitou a planta no dia após a explosão. Nos meses seguintes ao acidente, a BP tendeu a culpar seus operadores e supervisores. Vítimas e líderes sindicais consideraram isso como uma simples atribuição de culpa. Nesse momento, a empresa consistentemente optou por não se desculpar publicamente pelo acidente. Isso mudou em 17 de maio de 2005, quando Ross Pillari, presidente da BP Products North America, fez um pedido público de desculpas, dizendo: "Lamentamos que nossos erros tenham causado tanto sofrimento. Pedimos desculpas àqueles que foram prejudicados e à comunidade de Texas City" e prometendo "suporte financeiro e compensação" aos feridos e às famílias dos falecidos.
Acordos com as vítimas
A BP foi citada em processos movidos pelas famílias das vítimas e pelos feridos. O caso de Eva Rowe, uma jovem que perdeu seus pais na explosão, atraiu atenção nacional. Rowe disse que não aceitaria um acordo com a BP e levaria o grupo à justiça. Ed Bradley, um conhecido jornalista americano, tornou sua história conhecida no programa de televisão 60 Minutes. Em 9 de novembro de 2006, a BP chegou a um acordo com Rowe, a última requerente, após seus advogados tentarem convocar John Browne, diretor executivo da BP na época do acidente, como testemunha. O valor da compensação para Eva Rowe permaneceu desconhecido. A BP também pagou US$ 32 milhões a hospitais e instituições de educação e pesquisa indicados por Rowe, incluindo o Mary Kay O'Connor Process Safety Center na Universidade A&M do Texas (US$ 12,5 milhões), a University of Texas Medical Branch [en] em Galveston e sua Unidade de Queimados Adultos Truman G. Blocker (US$ 12,5 milhões), o College of the Mainland [en] em Texas City (US$ 5 milhões), o Hospital Infantil St. Jude [en] em Memphis, Tennessee (US$ 1 milhão), e o sistema escolar de Hornbeck, Louisiana (US$ 1 milhão).[j] Além disso, a BP foi forçada a publicar cerca de sete milhões de páginas de documentos internos, incluindo os relatórios Telos e Bonse.[k] Rowe participou posteriormente de uma das audiências congressionais realizadas sobre o acidente.
Persecução criminal
Em 4 de fevereiro de 2008, a juíza distrital dos EUA, Lee Rosenthal [en], ouviu argumentos sobre a oferta da BP de se declarar culpada de um crime ambiental federal por duas violações da Lei do Ar Limpo [en] (CAA) com uma multa de US$ 50 milhões. Na audiência, vítimas da explosão e seus familiares se opuseram ao acordo, considerando a multa proposta "insignificante". No entanto, o acordo foi eventualmente aceito, juntamente com um período de três anos de liberdade condicional para a BP. Esta foi a primeira e, por vários anos, permaneceu a única condenação federal por uma liberação química acidental sob a CAA.
Multas
Em setembro de 2005, a Occupational Safety and Health Administration (OSHA), que, segundo o relatório da CSB, foi considerada deficiente em supervisão e competência,[l] aplicou à BP uma multa recorde de US$ 21 milhões por cometer 301 violações da regra de Gestão de Segurança de Processos. Em outubro de 2009, a OSHA impôs uma multa de US$ 87 milhões, quebrando seu recorde de 2005, após alegar que a BP não implementou melhorias de segurança após o desastre e observar que quatro outros acidentes fatais ocorreram na refinaria desde a multa anterior. Em seu novo relatório, a OSHA citou 709 violações de segurança. A BP anunciou que contestaria a multa. Em 12 de agosto de 2010, a BP anunciou que concordou em pagar US$ 50,6 milhões da multa de 2009, enquanto continuava a contestar os US$ 30,7 milhões restantes (a multa havia sido reduzida em US$ 6,1 milhões entre o momento em que foi aplicada e quando a BP pagou a primeira parte). Em julho de 2012, a OSHA e a BP concordaram que os US$ 30,7 milhões pendentes seriam reduzidos para US$ 13 milhões, que a BP pagou.
O desastre teve um impacto notável no domínio da segurança de processos. Texas City tornou-se um caso clássico usado para explicar falhas em barreiras de gerenciamento e técnicas em plantas de processo. O relatório do Painel Baker tornou-se bem conhecido entre os engenheiros de segurança de processos, que consideraram suas descobertas relevantes para outras plantas e importantes para fortalecer a conscientização sobre segurança de processos na indústria de processos químicos. Isso atendeu ao desejo do Painel, conforme declarado no relatório: Embora necessariamente dirijamos nosso relatório à BP, nossa intenção é que ele alcance um público mais amplo. Não temos ilusão de que as deficiências na cultura de segurança de processos, gerenciamento ou supervisão corporativa sejam limitadas à BP. Outras empresas e seus stakeholders podem se beneficiar do nosso trabalho. Instamos essas empresas a avaliar regularmente e minuciosamente sua cultura de segurança, o desempenho de seus sistemas de gestão de segurança de processos e sua supervisão de segurança corporativa para possíveis melhorias. Também instamos as mesmas empresas a revisar cuidadosamente nossas descobertas e recomendações para aplicação em suas situações.
Análise da fraca implementação da gestão de segurança de processos
O acidente foi amplamente analisado na literatura especializada, que destacou como vários elementos da gestão de segurança de processos (PSM) foram implementados de forma fraca e mal gerenciados. Observações feitas sobre os elementos de PSM, conforme definidos na regra da OSHA, incluem: Elementos adicionais de segurança de processos são definidos no esquema de PSM do Centro para Segurança de Processos Químicos (CCPS), e a refinaria também apresentava deficiências em alguns deles: Outras práticas essenciais de segurança que falharam incluem:
Novas diretrizes e iniciativas da indústria
A API implementou as recomendações do relatório da CSB, criando novos padrões e diretrizes para a indústria: O CCPS publicou uma diretriz extensa sobre gestão organizacional de mudanças para abordar outra recomendação relacionada do relatório da CSB. Após ser apontada por falta de iniciativa e competência na avaliação e inspeção de grandes plantas de processo perigosas, especialmente refinarias, a OSHA tomou medidas, iniciando um Programa Nacional de Ênfase em Gestão de Segurança de Processos (NEP) para refinarias e aplicando um programa de auditoria de inspeção dedicado entre 2007 e 2011. Essa foi a ação de fiscalização de PSM mais significativa desde que o regulamento foi emitido em 1992.
O acidente foi destaque em vários documentários:
