Colostomia
Colostomia consiste na exteriorização do intestino grosso, mais comumente do cólon transverso ou sigmóide, através da parede abdominal, para eliminação de gases ou fezes.
O segmento do cólon a ser exteriorizado depende do local comprometido do intestino, do tipo de afecção, da cirurgia, das condições clínicas do doente e da preferência do cirurgião. Diferentes partes do intestino podem se prestar a este tipo de cirurgia, desde o íleo. Contudo, quanto mais superior, pior é a digestão e a absorção de água e nutrientes. Os segmentos mais frequentemente utilizados, em virtude da mobilidade de seu mesentério, são a porção proximal do cólon transverso, o mais perto possível do ângulo hepático (mas não neste, para se evitara protrusão de um saco de cólon remanescente) e a porção livre do sigmóide. As colostomias podem ainda ser feitas no ceco, na posição do apêndice ou em outros locais. A boca da colostomia pode ser terminal (na amputação do reto, por exemplo) ou lateral (na parede do cólon transverso). A colostomia pode ainda ser provisória ou definitiva. Pode ser feita a eversão da borda do coto cólico exteriorizado (maturação precoce) ou não (maturação tardia).
Embora as colostomias sejam procedimentos cirúrgicos relativamente simples, apresentam várias complicações, desde simples irritações cutâneas até problemas potencialmente letais: estenose por abertura insuficiente da parede abdominal; infecção - da pele e/ou subcutâneo, causando celulite pericolostômica; necrose e retração do coto cólico - ocorre por falta de suprimento sanguíneo no coto exteriorizado. As causas podem ser várias: ligadura inadvertida das artérias que irrigam o segmento; exteriorização do coto cólico com tensão tal que prejudique sua irrigação;
Transversostomia em alça com maturação precoce
Laparotomia transversa no hipocôndrio direito, com 7 a 8 cm de extensão, permitindo a abertura da cavidade peritoneal e a localização do cólon transverso; O cólon transverso é identificado tendo como ponto de reparo a inserção do grande omento. A porção do transverso a ser exteriorizada é a mais próxima à flexura hepática, naturalmente fixa pelo ligamento frenocólico direito. Apenas os apêndices epiplóicos exuberantes e que dificultem tecnicamente a realização da colostomia devem ser retirados; Uma área avascular no mesocólon transverso é transfixada no ponto médio do segmento a ser exteriorizado, com auxílio de uma pinça Kelly ou similar, que guiará a passagem de uma sonda retal dura ou de uma sonda de borracha maleável. O conteúdo fecal do cólon é mobilizado distalmente, e a tração da sonda mesocólica exterioriza o segmento desejado. O segmento exteriorizado não deve ficar sob tensão. Se foi utilizada uma sonda dura, ela própria deve ter suas extremidades fixadas uma à outra formando um anel em torno do segmento exteriorizado que o apoia contra a parede abdominal. Quando se emprega uma sonda maleável, suas extremidades devem ser conectadas a um bastão de vidro que dará suporte ao cólon exteriorizado.
Colostomia Terminal com maturação precoce
O ponto de exteriorização da colostomia é, geralmente, na fossa ilíaca esquerda, na linha umbílico-espinhal, entre os dois terços externos e o interno. No entanto, tratando-se de estomia permanente, deve ser tomado todo o cuidado em se determinar tal ponto, dando preferência à área mais proeminente da parede e mais uniforme para colamento perfeito da bolsa, libre da compressão por cintas, elásticos, etc., assim como o local que menos perturbe o paciente em suas atividades costumeiras. Faz-se a incisão circular na pele, com mais ou menos 2 cm de diâmetro. O plano aponeurótico pode ser aberto de modo semelhante ou por incisão em cruz. Divulsiona-se o plano muscular e abre-se o peritônio, o que permite o acesso ao cólon a ser exteriorizado. Os vasos do mesocólon são ligados, são retirados os apêndices epiplóicos exuberantes, e o cólon é seccionado entre duas pinças. Os cotos cólicos são limpos e protegidos.
Fechamento da colostomia
Indica-se o fechamento da colostomia temporária quando cessam as condições que determinaram sua abertura. É fundamental comprovar-se esse fato antes que se realize o fechamento, lançando-se mão de exames radiológicos contrastados, proctológicos, endoscópico etc. O intervalo de tempo que se espera para o fechamento do estoma depende da situação que determinou sua abertura. Por exemplo, se a colostomia foi aberta para desfuncionalizar temporariamente uma anastomose a jusante, ela pode ser fechada tão logo se comprove a integridade definitiva dessa anastomose. Nestas situações tende-se a fechar a colostomia cada vez mais precocemente, havendo autores que preconizam seu fechamento até na mesma internação hospitalar. No entanto, o intervalo mínimo que se deve esperar é de 30 dias. O fechamento da colostomia é, em última análise, uma anastomose colocólica ou colorretal, e, portanto, todos os cuidados dispensados a este procedimento devem ser tomados.
GOFFI, F. B. Técnica cirúrgica; Bases Anatômicas, Fisiopatológicas e Técnicas da Cirurgia. 4a Ed. São Paulo: Atheneu 1997. 822 p.
