Opioide
Um opioide é qualquer composto químico psicoativo que produza efeitos farmacológicos semelhantes aos do ópio ou de substâncias nele contidas. Também inclui os opiáceos. Os opioides agem sobre receptores opioides, com efeitos similares aos da morfina, por exemplo.
Entre as substâncias opioides estão incluídas os opiáceos, um termo mais antigo que é limitado a drogas derivadas dos alcaloides encontrados naturalmente na resina da papoula do ópio, como a morfina. Outros opioides são drogas semissintéticas e sintéticas, como hidrocodona, oxicodona e fentanil; drogas antagonistas, tais como naloxona; ou peptídeos endógenos, tais como as endorfinas. De maneira mais generalista e especialmente nos Estados Unidos, os opioides e opiáceos também são referidos como narcóticos, termo derivado de palavras que significam 'entorpecimento' ou 'sono' e que também costuma ser aplicado a qualquer droga psicoativa ilegal ou controlada.. Em algumas jurisdições, todas as drogas controladas são legalmente classificadas como narcóticos . O termo pode ter conotações pejorativas e seu uso geralmente é desencorajado quando for o caso.
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Os opioides estão entre as drogas mais antigas do mundo: o uso terapêutico da papoula do ópio é anterior à história documentada. Os efeitos analgésicos dos opioides se devem a uma diminuição da percepção da dor, ou seja, a uma maior tolerância à dor. Os efeitos colaterais dessas substâncias incluem sedação, depressão respiratória, obstipação e um forte sentimento de euforia. Podem causar a supressão da tosse - sendo efetivamente empregados na prática clínica com essa finalidade - mas, ao mesmo tempo, a ação antitussígena pode ser considerada como um efeito colateral indesejado. O paciente pode desenvolver dependência ainda durante o tratamento, seguindo-se a síndrome de abstinência se o uso dessas substâncias for interrompido repentinamente. A euforia produzida por essas substâncias é, todavia, um dos principais motivos para o uso não médico dessas substâncias, com eventual abuso e dependência.
Dor crônica não oncológica
No tratamento da dor crônica, os opioides são uma opção a ser tentada após a consideração de outros analgésicos menos arriscados, incluindo paracetamol/acetaminofeno ou AINEs como ibuprofeno ou naproxeno. Alguns tipos de dor crônica, incluindo a dor causada por fibromialgia ou enxaqueca, são preferencialmente tratados com medicamentos que não sejam opioides. A eficácia do uso de opioides para diminuir a dor neuropática crônica é incerta. Os opioides são contraindicados como tratamento de primeira linha para cefaleia porque prejudicam o estado de alerta, trazem risco de dependência e aumentam o risco de que cefaleias episódicas se tornem crônicas. Os opioides também podem causar sensibilidade aumentada à dor de cabeça. Quando outros tratamentos falham ou não estão disponíveis, os opioides podem ser apropriados para o tratamento da cefaleia se o paciente puder ser monitorado para prevenir o desenvolvimento de cefaleia crônica.
Outros casos
A codeína já foi vista como o "padrão ouro" em supressores de tosse, mas essa posição agora é questionada. Alguns estudos recentes controlados por placebo descobriram que pode não ser melhor do que um placebo para algumas causas, incluindo tosse aguda em crianças. Portanto, não é recomendado para crianças. Além disso, não há evidências de que a hidrocodona seja útil em crianças. Da mesma forma, uma diretriz holandesa de 2012 sobre o tratamento da tosse aguda não recomenda seu uso. (O análogo opioide dextrometorfano , há muito considerado um supressor de tosse tão eficaz quanto a codeína, demonstrou similarmente pouco benefício em vários estudos recentes. )
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Os opioides agem por intermédio de ligações a receptores específicos (receptores dos opioides), que se encontram principalmente no sistema nervoso central (SNC), no sistema nervoso periférico (SNP) e no trato gastrointestinal. Essas substâncias, interagindo com o receptor especifico, agem prevalentemente como moduladores das sensações dolorosas mas também como fatores de transcrição, por intermédio de receptores nucleares específicos. Todas as moléculas opioides podem ser bloqueadas por antagonistas específicos e, em particular, pela naloxona.
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A cada ano, 69.000 pessoas em todo o mundo morrem de overdose de opioides e 15 milhões de pessoas têm dependência de opioides. Em adultos mais velhos, o uso de opioides está associado ao aumento dos efeitos adversos, como "sedação, náuseas, vômitos, constipação, retenção urinária e quedas". Como resultado, os idosos que tomam opioides correm maior risco de lesão. Os opióides não causam toxicidade em órgãos específicos, ao contrário de muitos outros medicamentos, como aspirina e paracetamol. Eles não estão associados a sangramento gastrointestinal superior e toxicidade renal. De acordo com o USCDC, a metadona esteve envolvida em 31% das mortes relacionadas a opioides nos EUA entre 1999–2010 e 40% como a única droga envolvida, muito mais do que outros opioides. Estudos de opioides de longo prazo descobriram que muitos os interrompem e que efeitos colaterais menores são comuns. A tolerância é um processo caracterizado por neuroadaptações que resultam na redução dos efeitos dos medicamentos. Embora a regulação positiva do receptor possa muitas vezes desempenhar um papel importante, outros mecanismos também são conhecidos. A tolerância é mais pronunciada para alguns efeitos do que para outros; a tolerância ocorre lentamente aos efeitos sobre o humor, prurido, retenção urinária e depressão respiratória, mas ocorre mais rapidamente à analgesia e outros efeitos colaterais físicos. No entanto, a tolerância não se desenvolve para constipação ou miose (a constrição da pupila do olho para menos ou igual a dois milímetros).
Vício
O vicio é um conjunto complexo de comportamentos tipicamente associados ao uso indevido de certas drogas, desenvolvendo-se ao longo do tempo e com dosagens mais altas de drogas. O vício inclui compulsão psicológica, na medida em que a pessoa afetada persiste em ações que levam a resultados perigosos ou insalubres. O vício em opioides inclui insuflação ou injeção, em vez de tomar opioides por via oral conforme prescrito por razões médicas. Em países europeus como Áustria, Bulgária e Eslováquia, as formulações orais de morfina de liberação lenta são usadas na terapia de substituição de opiáceos (OST) para pacientes que não toleram bem os efeitos colaterais da buprenorfina ou da metadona . A buprenorfina também pode ser usada em conjunto com a naloxona para um tratamento mais longo do vício. Em outros países europeus, incluindo o Reino Unido, isso também é usado legalmente para OST, embora em uma escala variável de aceitação.
Náusea e vômito
A tolerância à náusea ocorre dentro de 7 a 10 dias, durante os quais os antieméticos ( por exemplo , haloperidol em dose baixa uma vez à noite) são muito eficazes. Devido a efeitos colaterais graves, como discinesia tardia, o haloperidol agora é raramente usado. Um medicamento relacionado, a proclorperazina é usado com mais frequência, embora tenha riscos semelhantes. Antieméticos mais fortes, como ondansetron ou tropisetron , às vezes são usados quando a náusea é intensa ou contínua e perturbadora, apesar de seu custo maior. Uma alternativa menos dispendiosa são os antagonistas da dopamina, como a domperidona e a metoclopramida. A domperidona não atravessa obarreira hematoencefálica e produz efeitos antidopaminérgicos centrais adversos, mas bloqueia a ação emética dos opioides na zona de gatilho quimiorreceptora . (O medicamento não está disponível nos EUA) Alguns anti-histamínicos com propriedades anticolinérgicas ( por exemplo , orfenadrina ou difenidramina) também podem ser eficazes. O anti-histamínico de primeira geração hidroxizina é muito utilizado, com as vantagens adicionais de não causar distúrbios do movimento, além de possuir propriedades poupadoras de analgésicos. Δ 9 - tetrahidrocanabinol alivia náuseas e vômitos; também produz analgesia que pode permitir doses mais baixas de opioides com redução de náuseas e vômitos.
Sonolência
A tolerância à sonolência geralmente se desenvolve ao longo de 5 a 7 dias, mas, se for problemática, mudar para um opioide alternativo geralmente ajuda. Certos opioides como fentanil , morfina e diamorfina (heroína) tendem a ser particularmente sedativos, enquanto outros como oxicodona , tilidina e meperidina (petidina) tendem a produzir comparativamente menos sedação, mas as respostas individuais dos pacientes podem variar acentuadamente e algum grau de tentativa e erro pode ser necessário para encontrar o medicamento mais adequado para um determinado paciente. Caso contrário, o tratamento com estimulantes do SNC geralmente é eficaz.
Coceira
A coceira tende a não ser um problema grave quando os opioides são usados para alívio da dor, mas os anti-histamínicos são úteis para neutralizar a coceira quando ela ocorre. Os anti-histamínicos não sedativos, como a fexofenadina, são frequentemente preferidos, pois evitam o aumento da sonolência induzida por opioides. No entanto, alguns anti-histamínicos sedativos, como a orfenadrina , podem produzir um efeito sinérgico de alívio da dor, permitindo o uso de doses menores de opioides. Consequentemente, vários produtos combinados opioides/anti-histamínicos têm sido comercializados, como Meprozine ( meperidina / prometazina ) e Diconal ( dipipanona / ciclizina), e estes também podem reduzir a náusea induzida por opioides.
Constipação
A constipação induzida por opioides (OIC) se desenvolve em 90 a 95% das pessoas que tomam opioides por um longo período. Uma vez que a tolerância a esse problema geralmente não se desenvolve, a maioria das pessoas em uso prolongado de opioides precisa tomar um laxante ou enemas . O tratamento da OIC é sucessional e depende da gravidade. O primeiro modo de tratamento não é farmacológico e inclui modificações no estilo de vida, como aumento de fibras alimentares , ingestão de líquidos (cerca de 1,5 L (51 US fl oz) por dia) e atividade física . Se as medidas não farmacológicas forem ineficazes, laxantes , incluindo laxantes ( por exemplo , polietilenoglicol ), laxantes formadores de volume ( por exemplo , suplementos de fibra ), laxantes estimulantes ( por exemplo , bisacodil, senna ) e/ou enemas , podem ser usados. Um regime laxativo comum para OIC é a combinação de docusato e bisacodil. Laxantes osmóticos , incluindo lactulose, polietilenoglicol e leite de magnésia (hidróxido de magnésio), bem como óleo mineral (um laxante lubrificante ), também são comumente usados para OIC.
Depressão respiratória
A depressão respiratória é a reação adversa mais grave associada ao uso de opioides, mas geralmente é observada com o uso de uma dose única intravenosa em um paciente virgem de opioides. Em pacientes que tomam opioides regularmente para alívio da dor, a tolerância à depressão respiratória ocorre rapidamente, de modo que não é um problema clínico. Várias drogas foram desenvolvidas que podem bloquear parcialmente a depressão respiratória, embora o único estimulante respiratório atualmente aprovado para esse fim seja o doxapram , que tem eficácia limitada nessa aplicação. Medicamentos mais recentes, como BIMU-8 e CX-546 , podem ser muito mais eficazes.
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Os médicos que tratam pacientes usando opioides em combinação com outras drogas mantêm documentação contínua de que tratamento adicional é indicado e permanecem cientes das oportunidades de ajustar o tratamento se a condição do paciente mudar para merecer uma terapia menos arriscada.
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Os opióides ligam-se a receptores opióides específicos no sistema nervoso e em outros tecidos. Existem três classes principais de receptores opióides, μ, κ, δ (mu, kappa e delta), embora até dezessete tenham sido relatados, e incluem os ε, ι, λ e ζ (Epsilon, Iota, Lambda e Zeta ) receptores. Por outro lado, os receptores σ (Sigma) não são mais considerados receptores opióides porque sua ativação não é revertida pelo agonista inverso opióide naloxona, eles não exibem alta afinidade de ligação para opióides clássicos e são estereosseletivos para isômeros dextro-rotatórios enquanto os outros receptores opióides são estereosseletivos para isômeros levógiros. Além disso, existem três subtipos de μ-receptor: μ1 e μ2, e o recém-descoberto μ3. Outro receptor de importância clínica é o receptor 1 semelhante ao receptor opióide (ORL1), que está envolvido nas respostas à dor, além de ter um papel importante no desenvolvimento da tolerância aos agonistas μ-opióides usados como analgésicos. Estes são todos os receptores acoplados à proteína G que atuam na neurotransmissão GABAérgica.
Seletividade funcional
Uma nova estratégia de desenvolvimento de drogas leva em consideração a transdução do sinal do receptor . Essa estratégia visa aumentar a ativação de vias de sinalização desejáveis, reduzindo o impacto em vias indesejáveis. Essa estratégia diferencial recebeu vários nomes, incluindo seletividade funcional e agonismo tendencioso. O primeiro opióide que foi intencionalmente concebido como um agonista tendencioso e colocado em avaliação clínica é a droga oliceridina . Apresenta atividade analgésica e efeitos adversos reduzidos.
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Fenantrenos que ocorrem naturalmente em (ópio): Preparações de alcalóides mistos de ópio, incluindo papaveretum, ainda são ocasionalmente usadas.
