Morte encefálica
A morte encefálica é o estado clínico definido pela perda completa e irreversível das funções encefálicas, secundária à parada total da atividade funcional do cérebro (telencéfalo/diencéfalo) e do tronco encefálico. É designada pela presença concomitante de coma não responsivo, ausência de reflexos do tronco e apneia. É diagnosticada através de protocolo específico determinado por lei, que é singular em cada país, e significa a morte da pessoa.
Morte encefálica ou morte cerebral
O termo morte encefálica, para efeitos clínicos, é mais apropriado que morte cerebral. Anatomicamente, o termo cerebral designa somente parte do encéfalo, enquanto encefálico comporta o cérebro e o tronco encefálico. Não existe morte encefálica para brasileiros, americanos e franceses sem a lesão irremediável do cérebro e do tronco encefálico. Assim, morte encefálica é o termo técnico mais adequado pela abrangência anatômica das regiões do sistema nervoso central (SNC) acometidas. Apesar disso, o termo morte cerebral, derivado do inglês brain death, acabou se popularizando no meio leigo e adotado como sinônimo de morte encefálica. Em países onde a morte encefálica pode ser constatada somente com a ausência de função do tronco cerebral, não sendo obrigatório e necessário demonstrar a ausência de atividade do telencéfalo, tais como Reino Unido, Portugal, Austrália e Nova Zelândia, o termo mais adequado seria morte do tronco cerebral, já que abrange uma estrutura vital específica do SNC.
Conceito leigo e helênico da morte e a finitude da vida viável
Desde quando Galeno, em 6 A.C., determinou que era o coração (devido a descarga simpática do sistema nervoso autônomo) o responsável pela alma e suas emoções, a humanidade correlaciona morte à parada da contração cardíaca. Porém, ao contrário do que possa parecer, o que nos faz vivos, pensantes e com capacidades variáveis e infinitas; de conceituar, elaborar, criar, escrever e ser entendidos, de viver sensações, intelectuais ou não; variando de um espirro ao do sentido do vento, do momento de um filho nascer até aquele de se imaginar o próprio eu, e como tudo se origina e se forma a partir disso. Estas faculdades ímpares são possíveis, sem sombra de dúvida, devido à presença, na nossa espécie, de um sistema nervoso central ímpar e de um periférico sensível e onipresente em quase todos os sistemas e tecidos do corpo.
O conceito moderno de morte encefálica (ME) foi cientificamente definido como cessação da vida, ou seja morte, sendo seus critérios determinados por inúmeros comitês médicos em vários países. Widjicks at All, em 2005, chamou a atenção ao fato de que, no mundo, o conceito de morte encefálica partilha de uma unidade conceitual, mas também de uma pulverização e falta de harmonia e normatização. Em um diagnóstico mais minucioso, não se encontrará uniformidade nem respaldo legal em inúmeros países. Um protocolo único seria o ideal, mas a realidade está longe disso na maioria dos países. Inclusive nos EUA, onde o primeiro critério foi criado e onde uma comissão presidencial foi instalada, que pesquisou e concluiu para tratar do assunto. O conceito e os critérios hoje utilizados no Brasil diferem pouco daqueles utilizados em toda a comunidade ocidental (EUA, CEE e América latina). Ao contrário do que afirmam alguns médicos mais céticos, a ME não surgiu exclusivamente e logo após a realização do primeiro transplante cardíaco em 1968. A história do conceito de ME tem seu início no surgimento e desenvolvimento da ventilação assistida por pressão positiva e dos primórdios de uma nova especialidade médica, a medicina intensiva, ocorrido principalmente devido aos esforços médicos militares na assistência aos soldados e à população atingida, durante a Guerra da Coréia (1950–1953).
O sistema nervoso central: cérebro, cerebelo, tronco encefálico e sua importância na ME
O sistema nervoso é subdividido morfológica e funcionalmente em central e periférico. O sistema nervoso central (SNC) é constituído pelo encéfalo e pela medula espinhal, tem como características básicas a especialização funcional de acordo com área cortical examinada e a densidade tecidual nervosa. Vale citar que o número de neurônio bem como de suas conexões é muito mais alta que a maioria dos mamíferos, somente alcançada devido a evolução singular do tecido cerebral cortical através de circunvoluções em si mesmo formando os sulcos e giros do cérebro. Se pudéssemos criar uma malha cortical com espessura constante de um corpo neuronal, estendendo-se o cérebro de um homem normal de 40 anos, este manto cortical resultante, cobria a área do campo oficial de futebol.
SARA (Sistema Ativador Reticular Ascendente) e o nível da consciência.
O sistema ativador reticular (SARA) ascendente é um sistema de fibras, em geral axônio de neurônios, originado da formação reticular do tronco encefálico, principalmente do tegmento paramediano da parte superior da ponte e do mesencéfalo, que se projeta para os núcleos do tálamo e também para a porção inferior da ponte e bulbo. Os neurônios na formação reticular também recebem colaterais das vias espinotalâmicas ascendentes e enviam projeções difusas para todo o córtex cerebral de maneira que os estímulos sensoriais participem não só da percepção sensorial, mas também – pelas conexões com o SARA – da manutenção da consciência. As fibras do SARA são colinérgicas, adrenérgicas, dopaminérgicas, serotoninérgicas e histaminérgicas, o que nos mostra claramente tratar-se de feixes excitatórios multifocais e inter dinâmicos. Em condições experimentais, a estimulação do SARA provoca vigília, e a destruição do SARA provoca coma. O hipotálamo também é importante para a consciência, apesar de contribuir primordialmente para a estruturação do ciclo "sono-vigília": a vigília pode ser produzida por estimulação da região hipotalâmica posterior. O SARA atravessa o centro do tronco encefálico, e justamente por isso, injúrias nesta região, como por exemplo, isquemia da ponte (AVE) ou LAD (Lesão Axonal Difusa) do mesencéfalo, cursam rotineiramente com rebaixamento importante do nível da consciência, que se traduz clinicamente em coma. Os núcleos e as vias que controlam os movimentos oculares ocupam as mesmas regiões, sendo a avaliação dos movimento oculares etapa fundamental do exame neurológico de pacientes comatosos, e portanto indispensáveis na avaliação e diagnóstico da morte encefálica (ME).
Apesar de existirem inúmeras definições, tanto científicas quanto filosóficas, para a consciência, bem como sua relevância para a história do homem na terra e para esta percepção dentro do eu-próprio, é somente sua qualidade mais primitiva e básica que nos interessa na abordagem da morte encefálica: O nível de consciência, que seria a capacidade do indivíduo de interagir com o meio, manter-se alerta e proteger de maneira reflexa seu próprio corpo.
Coma
Definido deste o início da prática neurológica, como um nível da consciência parecido com o sono, porém, onde não há capacidade de se acordar mesmo com o estímulo intenso de outrem, além disso está presente a perda parcial ou total de reflexos e atitudes automáticas de autopreservação, tais como tossir, mudar de posição durante o sono, vomitar se estimulado e respirar. O mais profundo ou rebaixado nível da consciência (coma) pode variar, tanto em profundidade, gravidade, quanto em capacidade de reversão. Antes de 1973, a determinação do nível de consciência (quando este é profundo, denominamos coma) era muita vaga e imensamente variável conforme a prática neurológica.
Coma profundo e morte encefálica (ME)
A literatura e a prática neurocirúrgica estão recheadas de casos onde ocorre uma lesão cerebral e este paciente evolui, em geral rapidamente, para um coma profundo arreativo e quando operado, recupera-se bem, e depois de algum tempo pode ter uma vida normal, porém, isto que foi relatado anteriormente, não é morte encefálica. Na morte encefálica, uma condição sine qua non, ou seja, essencial e imprescindível, é justamente ter causa conhecida e definida como capaz de levar ao quadro, e ainda ser impossível o tratamento eficaz.
Estado vegetativo ou coma vigil
Trata-se de quadro clínico pós lesional caracterizado principalmente por ausência total ou quase total de consciência superior, incapacidade de interação racional com o meio, o que determina uma total inexistência de racionalidade ou humanidade dos atos. Este estado não tem relação própria com o nível de consciência, apesar de quase a totalidade dos pacientes em estado vegetativo já terem passado um período em coma profundo. O paciente pode até, em alguns momentos, parecer alerta, porém é somente a atitude primitiva de retorno às funções circadianas do diencéfalo (hipotálamo) e não há conexão funcional deste com o córtex encefálico. Inicia-se normalmente entre três a nove meses após injúria grave e difusa do telencéfalo. Causas comuns de estado vegetativo são a Lesão Axonal Difusa (LAD) grave, a hipoxemia prolongada e o trauma cranioencefálico por projétil de arma de fogo (TCE por PAF) e paulatinamente, o ciclo sono e vigília retorna, com a abertura ocular durante o dia, reflexos primitivos frontais e repouso durante a noite; durante o dia não há consciência, atos ou sentimentos elaborados, e noturnamente observamos ausência de sonho e sono REM.
Os critérios definidos para morte encefálica variam muito ao redor do mundo, devido principalmente a questões culturais, religiosas e jurídicas, do que propriamente médicas ou científicas. Cientificamente, todas as sociedades fundamentam o diagnóstico de ME no exame clinico neurológico que confirme a irreversibilidade do coma e a falência do tronco cerebral. Segundo Widjicks t all, 69% dos países apresentam respaldo legal à morte encefálica. Em relação a exames específicos, estes devem ser complementares e muitos países os dispensam como obrigatórios ao diagnóstico. Nestes países (Comomweath), o exame complementar é utilizado nos casos mais complexos e que tem determinação de ME mais dúbea. Vale a pena frisar mais uma vez que não existe “exame complementar confirmatório de morte". Todos os exames utilizados hoje (eletroencefalograma, arteriografia, doppler, SPECT, cintilografia) isoladamente, sem a história e exame neurológico adequado, de forma alguma auxiliam ou mesmo confirmam o diagnóstico.
França
A despeito do que a maioria dos médicos pensa, foi na França onde houve o primeiro documento esboçando um critério normativo para a ME e somente este fato, ocorrido em 1959, refuta a tese que a ME como entidade, conceito e certeza, nasceu decorrente claramente do dilema ético trazido pelo primeiro transplante de coração em dezembro de 1967 na cidade do Cabo, África do Sul. Esta afirmação é claramente falsa, já que muito antes disso em Paris (1959), além das primeiras descrições de ME, propuseram um protocolo que validava a irreversibilidade do estado de coma profundo quando ocorria associado a ausência de todos os reflexos do tronco mais um recente eletroencefalograma isoelétrico.
EUA
Recentemente a Sociedade Americana de Neurologia definiu orientações claras para o diagnóstico de morte encefálica. Vejam a Tabela 1. com a evolução das características dos seis principais critérios de morte encefálica do mundo. Vale a pena citar, que em 1994, estabeleceu-se pela Academia Americana de Neurologia um fórum permanente e livre a fim de dizimar qualquer dúvida sobre a irreversibilidade do seu protocolo. Os membros desse comitê que permaneceu aberto para qualquer manifestação tanto médica quanto leiga, recebeu centenas de cartas e após investigação criteriosa e baseada em evidências científicas, selecionou 3 casos que estariam próximos de uma pequena melhora neurológica. Após curta investigação in loco nos hospitais de origem, constatou-se que nenhum dos casos preenchiam formalmente os critérios para iniciar e também para os 2 exames neurológicos, o que se observou foi má fé de funcionários e de familiares em busca de fama e reconhecimento.
Países da Commonwealth - Canadá, Índia, Austrália, Nova Zelândia, Africa do Sul e Reino Unido
Estes citados países que compõem a Commonwealth, assim como Portugal, seguem um conceito menos amplo de constatação da ME, baseado quase exclusivamente na determinação da lesão irreversível e incapacitante do tronco encefálico. Na prática, neste grande grupo de países, os exames complementares usados na ME, que quase invariavelmente, demonstram a ausência de atividade cortical e/ou ausência de nutrição arterial de todo o encéfalo, mostram-se nesta conceituação, necessidade irrelevante, já que não é necessário para eles, a constatação de inatividade cortical. Neste paíse, o teste de apnéia é determinante e imprescindível para o diagnóstico.
Portugal
No mesmo dia da publicação dos “Critérios de Harvard”, ocorria a 22ª Reunião da Associação Médica Mundial em Sydney, tendo anunciado alguns dias depois a Declaration of Sydney on the Determination of Death and the Recovery of Organs. Apesar de se tratar de um documento de muito menor notoriedade, tendo sido eclipsado pelo relatório de Harvard, nem por isso perde importância histórica. Os critério aceitos em todas as colônias britânicas exceto o EUA, apoiam-se somente à necessidade da constatação de lesão irreversível e grave no tronco cerebral, levando o indivíduo a morte. em Portugal, todos os protocolos derivam deste modelo britânico que acrescido do teste da apnéia, praticamente de nada difere do que hoje se pratica em termos de diagnóstico de morte cerebral nestas terras lusitanas.
Japão e Israel
Paradoxalmente; o ganho em desenvolvimento tecnológico, qualidade de vida e longevidade dos japoneses e judeus repatriados, não se refletiu sobre a capacidade de diagnóstico da finitude da vida viável, e assim, secundariamente, impossibilitou o desenvolvimento de uma atividade transplantadora eficiente para, ao menos, atender a demanda natural de transplantes naqueles territórios. Até 1989, a grande maioria dos transplantes efetuados no império japonês ainda era da modalidade inter vivos, o que limitava drasticamente (máx. 20%) o rol de órgãos sólidos transplantáveis. Sem transplantes de órgãos únicos e pulmão, a prática transplantadora médica era restrita quase exclusivamente aos transplantes renais interfamiliares.
A ME e o setor de transplantes no Brasil
O primeiro critério de morte encefálica instituído em território nacional, foi o do Hospital das Clínicas da USP em 1971. surgido, este sim, pelo estimulo de seu Instituto do coração (InCor), quarto centro médico a realizar um transplante cardíaco no mundo. O 1º transplante cardíaco brasileiro ocorreu somente 4 meses após, o primum de Christiaan Barnard. Importante frisar que este critério foi inteiramente baseado no artigo publicado do JAMA, descrevendo métodos, resultados e conclusões do multidisciplinar comitê de Harvard (1968) constituído exclusivamente para determinar sob a otica científica e mas tambem filosofica, como e principalmente, quando, a lesão encefálica intratável selaria de forma sine qua non o destino de seu portador, sem possibilidade de qualquer retorno funcional, ou ao menos, que possibilitasse a vida sem auxílio de outrem ou da tecnologia médica.
Na civilização ocidental, devido à violência urbana, ao trânsito e às guerras, estima-se uma incidência de cerca de 90 casos de ME por 1 milhão de habitantes por ano; saliento que este dado fixa nosso limite máximo para as captações de orgãos. Num hospital geral de médio porte (200 leitos) estima-se que 8% de todos os óbitos em enfermaria, e cerca de 20% dos em CTI, serão firmados através da constatação de ME. Até dezembro de 2017, o diagnóstico de morte encefálica era de notificação compulsória, porém como este era só alcançado depois de extenso protocolo, o ato anterior e muito mais importante, que é a notificação de potenciais pacientes com ME, não era realizado. Notava-se isso principalmente naqueles pacientes que a família não desejava ou os médicos consideravam pouco capazes de doar algum órgão. A partir da Resolução 2173 do CFM, todo e qualquer paciente diagnosticado com coma irresponsivo (Glasgow 3) e sem algum reflexo de tronco deve ser obrigatoriamente comunicado à central de transplantes mesmo por profissional não médico (notificação compulsória), além disso determina também, consequentemente, que deve ser realizada a pesquisa das premissas para iniciar o protocolo de morte encefálica no relatado paciente; se este apresentar-se portador das três premissas obrigatórias, deve-se comunicar a família e iniciar o protocolo.
Causas mais comuns que levam à ME
O diagnóstico de morte encefálica está quase que invariavelmente associado a quadros designados por neurologistas, emergencistas e neurocirurgiões como "catástrofes neurológicas", relativamente raras em sua frequência e causadas por três ou quatro entidades, que respondem por 90% das doenças causadoras de ME. O trauma cranioencefálico (TCE), a hemorragia cerebral espontânea tanto intraparenquimatosa como subaracnoidea e a encefalopatia hipóxico-isquêmica são as causas mais comuns que determinam o desenvolvimento da HIC (hipertensão intracraniana) e consequentemente da morte encefálica (ME). A hipertensão intracraniana (HIC) se instala quando em um recipiente fechado (crânio) ocorre um evento catastrófico agudo que determina aumento do seu conteúdo (sangramento ou inchaço) e como a área é a mesma, segundo a lei de Monroe-Fisher, um aumento da massa gera aumento da pressão e neste caso particular, a lesão direta (destruição do tecido no local do aumento de volume) e principalmente as lesões indiretas (incapacidade do sistema circulatório de levar sangue ao crânio e herniado de tecido nervoso vital) que ocorrem nestas moléstias é o que determina o surgimento do coma profundo sem a presença dos reflexos do tronco encefálico. A sequência de eventos clínicos normalmente é sucessiva e leva à instalação rápida ou subaguda de HIC que é seguida por coma profundo e finda com a ME.
Segundo o decreto nº 9.175 de outubro de 2017 (que regulamenta a lei n° 9.434 de fevereiro de 1997) e a resolução nº 2.173 do CFM de dezembro de 2017, no Brasil dividimos o protocolo de morte encefálica em cinco etapas distintas:
Condições imprescindíveis para iniciar o protocolo de ME
1. Causa conhecida e impossível de tratamento eficaz. (Idealmente deve-se ter no prontuário, avaliação neurocirúrgica, onde o neurocirurgião contra indica ou realizou tratamento específico sem êxito, esclarecendo o motivo da evolução ou da não indicação cirúrgica) 2. Ausência de hipotensão grave (PAS<90mmHg), hipóxia (SatO2<94%) ou hipotermia importante (<35ºC, o CFM indica medir a temperatura esofagiana ou retal), ausência de distúrbio eletrolítico grave (Na<120 ou >170mEqq/dl) que possa mimetizar o coma. 3. Ausência de intoxicação exógena ou concentração plasmática da referida droga suspeita na intoxicação normal ou nula, ausência de uso de medicamento psico ativos (sedativos, hipnóticos, anticonvulsivantes) ou bloqueadores musculares
