Cannabis medicinal
Cannabis medicinal, também conhecida como maconha medicinal, refere-se a produtos derivados da planta Cannabis sativa e a moléculas que atuam em receptores canabinoides presentes nos seres vivos. Essas substâncias podem ser prescritas por médicos para seus pacientes. O uso da cannabis como medicamento possui uma longa história, mas não foi tão rigorosamente testado quanto outras plantas medicinais devido a restrições legais e governamentais, o que resultou em pesquisas clínicas limitadas para definir sua segurança e eficácia no tratamento de doenças.
Nos Estados Unidos, o Instituto Nacional sobre Abuso de Drogas (NIDA) [en] define cannabis medicinal como "o uso da planta de maconha integral, não processada, ou de seus extratos básicos para tratar sintomas de doenças e outras condições". Uma planta de cannabis contém mais de 400 substâncias químicas diferentes, das quais cerca de 70 são canabinoides. Em comparação, medicamentos aprovados pelo governo geralmente contêm apenas uma ou duas substâncias químicas. O número de substâncias ativas na cannabis é uma das razões pelas quais seu tratamento é difícil de classificar e estudar. Uma revisão de 2014 afirmou que as variações na proporção de canabidiol (CBD) para tetrahidrocanabinol (THC) em preparações botânicas e farmacêuticas determinam os efeitos terapêuticos versus psicoativos (o CBD atenua os efeitos psicoativos do THC) dos produtos de cannabis.
De modo geral, as pesquisas sobre os efeitos da cannabis medicinal na saúde são de baixa qualidade, e não está claro se ela é um tratamento eficaz para qualquer condição ou se os danos superam os benefícios. Não há evidências consistentes de que ela ajude com dores crônicas e espasmos musculares. Evidências de baixa qualidade sugerem seu uso para reduzir náuseas durante a quimioterapia, melhorar o apetite em casos de HIV/AIDS, melhorar o sono e aliviar tiques na síndrome de Tourette. Quando tratamentos habituais são ineficazes, os canabinoides também foram recomendados para anorexia, artrite, glaucoma e enxaqueca. Não está claro se os estados americanos podem mitigar os efeitos adversos da epidemia de opioides ao prescrever cannabis medicinal como uma alternativa para o manejo da dor. A cannabis não deve ser usada durante a gravidez.
Insônia
Pesquisas analisando dados da Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição (NHANES) não encontraram diferenças significativas na duração do sono entre usuários de cannabis e não usuários. Isso sugere que, embora alguns indivíduos possam perceber benefícios no sono com o uso da cannabis, ela pode não alterar significativamente os padrões gerais de sono na população. Uma revisão da literatura até 2018 indica que o canabidiol (CBD) pode ter potencial terapêutico para o tratamento da insônia. O CBD, um componente não psicoativo da cannabis, desperta interesse particular por influenciar o sono sem os efeitos psicoativos associados ao tetraidrocanabinol (THC).
Náusea e vômito
A cannabis medicinal é moderadamente eficaz no controle de náuseas e vômitos induzidos por quimioterapia (NVIC) e pode ser uma opção razoável para aqueles que não respondem ao tratamento preferencial. Estudos comparativos mostram que os canabinoides são mais eficazes do que alguns antieméticos convencionais, como proclorperazina, prometazina e metoclopramida, no controle de NVIC, mas são menos utilizados devido a efeitos colaterais como tontura, disforia e alucinações. O uso prolongado de cannabis pode causar náusea e vômito, uma condição conhecida como síndrome de hiperêmese por canabinoide (SHC). Uma revisão da Colaboração Cochrane de 2016 afirmou que os canabinoides são "provavelmente eficazes" no tratamento de náuseas induzidas por quimioterapia em crianças, mas com um perfil de efeitos colaterais elevado (principalmente sonolência, tontura, alterações de humor e aumento do apetite). Efeitos menos comuns incluem "problemas oculares, hipotensão ortostática, espasmos musculares, prurido, vagueza, alucinações, tontura leve e boca seca".
HIV/AIDS
Faltam evidências sobre a eficácia e segurança da cannabis e canabinoides no tratamento de pacientes com HIV/AIDS ou anorexia associada à AIDS. Até 2013, os estudos atuais sofrem com viés, tamanhos de amostra pequenos e falta de dados de longo prazo.
Dor
Uma revisão de 2021 constatou pouco efeito do uso de cannabis não inalada para alívio de dores crônicas. Segundo uma revisão sistemática de 2019, os resultados do uso de cannabis para dor neuropática, espasmos associados à esclerose múltipla e dor de doenças reumáticas são inconsistentes, mas ela não foi eficaz no tratamento de dor crônica por câncer. Os autores afirmam que ensaios clínicos randomizados adicionais com diferentes produtos de cannabis são necessários para recomendações conclusivas. Quando a cannabis é inalada para alívio da dor, os níveis sanguíneos de canabinoides aumentam mais rápido do que com produtos orais, atingindo o pico em três minutos e produzindo um efeito analgésico em sete minutos.
Condições neurológicas
A eficácia da cannabis no tratamento de problemas neurológicos, incluindo esclerose múltipla (EM) e problemas de movimento, não é clara. Evidências sugerem que o extrato oral de cannabis é eficaz na redução de medidas de espasticidade centradas no paciente. Um teste com cannabis é considerado uma opção razoável se outros tratamentos não forem eficazes. Seu uso para EM é aprovado em dez países. Uma revisão de 2012 não encontrou problemas com tolerância, abuso ou dependência. Nos Estados Unidos, o canabidiol, um dos canabinoides encontrados na planta de maconha, foi aprovado para tratar duas formas graves de epilepsia, síndrome de Lennox-Gastaut e Síndrome de Dravet.
Saúde mental
Uma revisão sistemática de 2019 constatou falta de evidências de que os canabinoides sejam eficazes no tratamento de transtornos depressivos ou de ansiedade, transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH), síndrome de Tourette, transtorno de estresse pós-traumático ou psicose. o Transtorno do Espectro Autista (TEA) é uma comorbidade a qual não há um tratamento específico, um transtorno neuropsiquiátrico, desenvolvido na infância, sendo tratada com multiprofissionais. Tem-se recorrido a diversas terapêuticas, não havendo tratamento definitivo indicado para o autismo, dentre esses inclui-se o uso do canabidiol, com o objetivo de alívio de sinais específicos. Informar os familiares do paciente sobre benefícios e malefícios da medicação, é uma obrigação médica, mostrando o uso como uma opção de melhora da qualidade de vida do paciente acometido pelo TEA.
Uso medicinal
Não há dados suficientes para tirar conclusões sólidas sobre a segurança da cannabis medicinal. Geralmente, os efeitos adversos do uso medicinal da cannabis não são graves; incluem cansaço, tontura, aumento do apetite e efeitos cardiovasculares e psicoativos. Outros efeitos podem incluir comprometimento da memória de curto prazo, coordenação motora prejudicada, julgamento alterado e paranoia ou psicose em doses altas. A tolerância a esses efeitos se desenvolve em dias ou semanas. A quantidade de cannabis normalmente usada para fins medicinais não causa comprometimento cognitivo permanente em adultos, embora o tratamento prolongado em adolescentes deva ser cuidadosamente avaliado devido à maior suscetibilidade a esses prejuízos. Sintomas de abstinência raramente são um problema com a administração médica controlada de canabinoides. A capacidade de dirigir veículos ou operar máquinas pode ser prejudicada até que a tolerância seja desenvolvida. Embora defensores da cannabis medicinal afirmem que ela é segura, mais pesquisas são necessárias para avaliar a segurança a longo prazo de seu uso.
Efeitos cognitivos
O uso recreativo da cannabis está associado a déficits cognitivos, especialmente para aqueles que começam a usá-la na adolescência. Até 2021, há falta de pesquisas sobre os efeitos cognitivos de longo prazo do uso medicinal da cannabis, mas um estudo observacional de 12 meses relatou que "pacientes com cannabis medicinal demonstraram melhorias significativas em medidas de função executiva e estado clínico ao longo de 12 meses".
Impacto na psicose
A exposição ao THC pode causar sintomas psicóticos transitórios agudos em indivíduos saudáveis e pessoas com esquizofrenia. Uma metanálise de 2007 concluiu que o uso de cannabis reduz a idade média de início da psicose em 2,7 anos em relação ao não uso. Uma meta-análise de 2005 concluiu que o uso de cannabis na adolescência aumenta o risco de psicose, e que o risco é relacionado à dose. Uma revisão da literatura de 2004 concluiu que o uso de cannabis está associado a um aumento de duas vezes no risco de psicose, mas que ele "não é necessário nem suficiente" para causá-la. Uma revisão francesa de 2009 concluiu que o uso de cannabis, especialmente antes dos 15 anos, é um fator no desenvolvimento de transtornos esquizofrênicos.
O gênero Cannabis contém duas espécies que produzem quantidades úteis de canabinoides psicoativos: C. indica e C. sativa, listadas como plantas medicinais de Classe I nos EUA; uma terceira espécie, C. ruderalis, possui poucas propriedades psicogênicas. A cannabis contém mais de 460 compostos; pelo menos 80 deles são canabinoides – compostos químicos que interagem com receptores canabinoides no cérebro. Até 2012, mais de 20 canabinoides estavam sendo estudados pela FDA dos EUA. O canabinoide mais psicoativo encontrado na planta de cannabis é o tetraidrocanabinol (ou Δ-9-tetraidrocanabinol, comumente conhecido como THC). Outros canabinoides incluem Δ-8-tetraidrocanabinol, canabidiol (CBD), canabinol (CBN), cannabiciclol [en] (CBL), cannabicromeno (CBC) e cannabigerol [en] (CBG); eles têm efeitos psicotrópicos menores que o THC, mas podem influenciar o efeito geral da cannabis. Os mais estudados são THC, CBD e CBN.
Absorção
A absorção de canabinoides depende da via de administração. O THC inalado e vaporizado tem perfis de absorção semelhantes ao THC fumado, com uma biodisponibilidade variando de 10% a 35%. A administração oral tem a menor biodisponibilidade, cerca de 6%, com absorção variável dependendo do veículo usado e o maior tempo para atingir níveis plasmáticos máximos (2 a 6 horas) em comparação com o THC fumado ou vaporizado. Semelhante ao THC, o CBD tem baixa biodisponibilidade oral, cerca de 6%, atribuída principalmente ao metabolismo de primeira passagem significativo no fígado e à absorção errática do trato gastrointestinal. No entanto, a administração oral de CBD atinge concentrações máximas mais rápido (2 horas) do que o THC.
Distribuição
Assim como a absorção, a distribuição também depende da via de administração. Fumar e inalar cannabis vaporizada têm melhor absorção do que outras vias, resultando em uma distribuição mais previsível. O THC é altamente ligado a proteínas após a absorção, com apenas 3% encontrado livre no plasma. Ele se distribui rapidamente para órgãos altamente vascularizados, como coração, pulmões, fígado, baço e rins, bem como para várias glândulas. Níveis baixos podem ser detectados no cérebro, testículos e fetos, todos protegidos da circulação sistêmica por barreiras. O THC também se distribui em tecidos gordurosos dias após a administração devido à sua alta lipofilicidade, sendo encontrado depositado no baço e na gordura após redistribuição.
Metabolismo
O Δ-9-THC é a principal molécula responsável pelos efeitos da cannabis. Ele é metabolizado no fígado em 11-OH-THC. O 11-OH-THC é o primeiro produto metabólico nesse caminho. Tanto o Δ-9-THC quanto o 11-OH-THC são psicoativos. O metabolismo do THC em 11-OH-THC contribui para os efeitos psicoativos intensificados da cannabis comestível. Em seguida, o 11-OH-THC é metabolizado no fígado em 11-COOH-THC, o segundo produto metabólico do THC. O 11-COOH-THC não é psicoativo. A ingestão de produtos comestíveis de cannabis leva a um início de efeito mais lento do que a inalação, pois o THC passa primeiro pelo fígado através do sangue antes de alcançar o resto do corpo. A cannabis inalada permite que o THC vá diretamente ao cérebro, de onde retorna ao fígado em recirculação para metabolismo. Eventualmente, ambas as vias resultam no metabolismo do THC psicoativo em 11-COOH-THC inativo.
Excreção
Devido ao metabolismo substancial de THC e CBD, seus metabólitos são excretados principalmente pelas fezes, e não pela urina. Após o Δ-9-THC ser hidroxilado em 11-OH-THC via CYP2C9, CYP2C19 e CYP3A4, ele passa por metabolismo de fase II em mais de 30 metabólitos, a maioria dos quais são produtos de glucuronidação [en]. Cerca de 65% do THC é excretado nas fezes e 25% na urina, enquanto os 10% restantes são excretados por outros meios. A meia-vida terminal do THC é de 25 a 36 horas, enquanto para o CBD é de 18 a 32 horas. O CBD é hidroxilado por enzimas hepáticas P450 em 7-OH-CBD. Seus metabólitos são produtos principalmente da atividade de CYP2C19 e CYP3A4, com potencial atividade de CYP1A1, CYP1A2, CYP2C9 e CYP2D6. Similar ao Δ-9-THC, a maioria do CBD é excretada nas fezes e uma parte na urina. A meia-vida terminal é de aproximadamente 18–32 horas.
Fumar tem sido o meio de administração da cannabis para muitos usuários, mas não é adequado para seu uso como medicamento. Era o método mais comum de consumo de cannabis medicinal nos EUA até 2013. É difícil prever a resposta farmacológica à cannabis devido à ampla variação na concentração de canabinoides, dependendo das diferentes formas de preparo para consumo (fumada, aplicada como óleos, ingerida, infusionada em outros alimentos ou bebida) e da falta de controles de produção. O potencial de efeitos adversos da inalação de fumaça torna o fumo uma opção menos viável do que preparações orais. Vaporizadores de cannabis ganharam popularidade devido à percepção entre os usuários de que menos substâncias químicas nocivas são ingeridas quando os componentes são inalados como aerossol em vez de fumaça. Medicamentos canabinoides estão disponíveis em forma de pílulas (dronabinol e nabilona) e extratos líquidos formulados em spray oromucosal (nabiximols). As preparações orais são "problemáticas devido à absorção de canabinoides em tecidos gordurosos, dos quais são liberados lentamente, e ao significativo metabolismo hepático de primeira passagem, que degrada o Δ-9-THC e contribui para a variabilidade das concentrações plasmáticas".
Antiguidade
A cannabis, chamada de má (麻, significando "cânhamo; cannabis; dormência") ou dàmá (大麻, com "grande") em chinês, foi utilizada em Taiwan para a produção de fibras há cerca de 10.000 anos. O botânico Hui-lin Li [en] escreveu que, na China, "o uso da cannabis na medicina provavelmente foi um desenvolvimento muito antigo. Como os humanos antigos usavam sementes de cânhamo como alimento, era natural que também descobrissem as propriedades medicinais da planta". O imperador Shen-Nung, que também era farmacologista, escreveu em 2737 a.C. um livro sobre métodos de tratamento que incluía os benefícios medicinais da cannabis, recomendando-a para diversas condições, como constipação, gota, reumatismo e falta de atenção. A cannabis é uma das 50 ervas fundamentais na medicina tradicional chinesa.
Variedades nativas
Sementes de cannabis podem ter sido usadas para alimentação, rituais ou práticas religiosas na Europa e na China antigas.:19–22 A colheita da planta levou à disseminação da cannabis por toda a Eurásia entre 10.000 e 5.000 anos atrás, com distribuição adicional para o Oriente Médio e a África entre 2.000 e 500 anos atrás.:18–19 Uma variedade nativa (landrace em inglês) de cannabis é uma linhagem que se desenvolveu naturalmente ao longo de séculos. Essas são cultivares da planta originárias de uma região específica. Variedades amplamente cultivadas, como "Afghani" ou "Hindu Kush", são nativas das regiões do Paquistão e do Afeganistão, enquanto "Durban Poison" é originária da África.:45–48 Estima-se que existam cerca de 16 variedades nativas de cannabis identificadas em países como Paquistão, Jamaica, África, México, América Central e Ásia.
Moderna
O médico irlandês William Brooke O'Shaughnessy [en] é creditado por introduzir a cannabis na medicina ocidental. O'Shaughnessy descobriu a cannabis na década de 1830 enquanto vivia na Índia, onde realizou numerosos experimentos investigando sua utilidade médica, destacando especialmente seus efeitos analgésicos e anticonvulsivantes. Ele retornou à Inglaterra em 1842 com um suprimento de cannabis, após o que seu uso se espalhou pela Europa e pelos Estados Unidos. Em 1845, o médico francês Jacques-Joseph Moreau [en] publicou um livro sobre o uso da cannabis em psiquiatria. Em 1850, a cannabis foi incluída na United States Pharmacopeia. Um relato anedótico sobre o uso de Cannabis indica como tratamento para tétano apareceu na Scientific American em 1880.
Situação legal
Países que legalizaram o uso medicinal da cannabis incluem Argentina, Austrália, Brasil, Canadá, Chile, Colômbia, Costa Rica, Croácia, Chipre, República Tcheca, Finlândia, Alemanha, Grécia, Israel, Itália, Jamaica, Líbano, Luxemburgo, Malta, Marrocos, Países Baixos, Nova Zelândia, Macedônia do Norte, Panamá, Peru, Polônia, Portugal, Ruanda, Sri Lanka, Suíça, Tailândia, Reino Unido, e Uruguai. Outros países possuem leis mais restritivas, permitindo apenas o uso de medicamentos canabinoides isolados, como Sativex ou Epidiolex. Os países com políticas mais flexíveis incluem Canadá, Países Baixos, Tailândia, e Uruguai, onde a cannabis pode ser adquirida sem necessidade de prescrição. No México, o teor de THC da cannabis medicinal é limitado a 1%. Nos Estados Unidos, a legalidade da cannabis medicinal varia por estado.
Economia
O método de obtenção de cannabis medicinal varia conforme a região e a legislação. Nos EUA, a maioria dos consumidores cultiva sua própria cannabis ou a compra em dispensários em estados onde é legal. Máquinas de venda automática de maconha estão em uso nos Estados Unidos e planejadas para o Canadá. Em 2014, a startup Meadow começou a oferecer entrega sob demanda de maconha medicinal na área da Baía de São Francisco por meio de seu aplicativo móvel. Quase 70% da cannabis medicinal é exportada do Reino Unido, segundo um relatório da ONU de 2017, com grande parte do restante vindo do Canadá e dos Países Baixos. Nos Estados Unidos, as companhias de seguro saúde podem não cobrir prescrições de maconha medicinal, pois a Food and Drug Administration (FDA) deve aprovar qualquer substância para fins medicinais. Antes disso, a FDA precisa autorizar estudos sobre os benefícios e riscos médicos da substância, o que não ocorreu desde sua inclusão no Anexo I da Lei de Substâncias Controladas em 1970. Assim, todos os custos relacionados a prescrições de maconha medicinal provavelmente serão pagos diretamente pelo paciente. No entanto, a Corte de Apelações do Novo México determinou que o seguro de compensação trabalhista deve cobrir maconha prescrita como parte do Programa de Cannabis Medicinal do estado.
Posições de organizações médicas
Organizações médicas que emitiram declarações apoiando o acesso à cannabis medicinal incluem a American Nurses Association, American Public Health Association, American Medical Student Association, National Multiple Sclerosis Society, Epilepsy Foundation, e Leukemia & Lymphoma Society. Organizações que se opõem à legalização da cannabis medicinal incluem a American Academy of Pediatrics (AAP) e a American Psychiatric Association. Contudo, a AAP também apoia a reclassificação para facilitar pesquisas. A American Medical Association e o American College of Physicians não tomam posição sobre a legalização, mas pediram a revisão da classificação no Anexo I. A American Academy of Family Physicians e a American Society of Addiction Medicine também não se posicionam, mas apoiam a reclassificação para facilitar pesquisas. A American Heart Association afirma que "muitas das implicações preocupantes da cannabis para a saúde incluem doenças cardiovasculares", mas apoia a reclassificação para permitir "uma legislação e regulamentação mais nuançada da maconha" e para "refletir a ciência existente sobre a cannabis". A American Cancer Society e a American Psychological Association destacaram os obstáculos para pesquisas sobre cannabis e pediram ao governo federal que facilite estudos científicos sobre a droga.
Nomes não proprietários
Existem três Denominações Comuns Internacionais (DCI) concedidos para canabinoides: dois fitocanabinoides derivados da planta e um neocanabinoide sintético: Nabiximols é o nome genérico (mas não reconhecido como INN) de uma mistura de Cannabidiol e Dronabinol. Sua forma mais comum é o spray oromucoso derivado de duas cepas de Cannabis sativa, contendo THC e CBD, comercializado sob a marca Sativex®. Não é aprovado nos Estados Unidos, mas está aprovado em vários países europeus, Canadá e Nova Zelândia desde 2013. Como antieméticos, esses medicamentos são normalmente usados quando o tratamento convencional para náuseas e vômitos associados à quimioterapia do câncer não funciona.
Uma revisão de 2022 concluiu que “produtos de cannabis sintéticos orais com altas proporções de THC para CBD e produtos de cannabis extraídos sublinguais com proporções comparáveis de THC para CBD podem estar associados a melhorias de curto prazo na dor crônica e maior risco de tontura e sedação”.
