Asma
Asma é uma doença inflamatória crónica das vias aéreas. Quando as vias aéreas inflamadas são expostas a vários estímulos ou fatores desencadeantes tornam-se hiper-reativas e obstruídas, limitando o fluxo de ar através de broncoconstrição, produção de muco e aumento da inflamação. Entre os sintomas mais comuns estão a pieira recorrente, tosse com agravamento noturno, sensação de aperto no peito e dificuldade respiratória recorrente. Pensa-se que a asma tenha origem numa conjugação de fatores genéticos e ambientais. Entre os fatores desencadeantes mais comuns estão os alergénios, como ácaros domésticos, baratas, pólen, pêlo de animais e fungos, e diversos fatores ambientais, como o fumo de tabaco ativo e passivo, a poluição do ar, irritantes químicos, exercício físico e determinados fármacos como a aspirina.
A asma é uma doença inflamatória crónica das vias respiratórias caracterizada por sintomas diversos e recorrentes, obstrução reversível das vias respiratórias e broncoespasmo. A doença é classificada em termos clínicos de acordo com a frequência dos sintomas, do volume expiratório máximo no primeiro segundo (FEV1) e do débito expiratório máximo instantâneo (DEMI ou PEF). A asma pode também ser classificada como atópica (extrínseca) ou não atópica (intrínseca), com base no facto dos sintomas serem precipitados por alergénios (atópicos) ou não (não-atópicos). Embora a asma seja classificada com base na sua gravidade, atualmente não existe um método claro para classificar os diferentes subgrupos de asma para além deste sistema. Um dos principais objetivos da investigação atual é encontrar métodos para identificar subgrupos que respondam de forma eficaz a diferentes tipos de tratamento. Embora a asma seja uma condição obstrutiva crónica, não é considerada uma doença pulmonar obstrutiva crónica, já que este termo se refere especificamente a formas de doença que são irreversíveis, como a bronquiectasia, bronquite crónica ou o enfisema. Ao contrário destas doenças, a obstrução das vias respiratórias na asma é geralmente reversível. No entanto, se não for tratada, a inflamação crónica da asma pode levar a que os pulmões fiquem obstruídos de forma irreversível devido às alterações físicas nas vias respiratórias. Ao contrário do enfisema, a asma afeta os brônquios, e não os alvéolos pulmonares.
Exacerbação da asma
Uma exacerbação aguda de asma é vulgarmente denominada ataque ou crise de asma. Os sintomas clássicos são a falta de ar, pieira e sensação de aperto no peito. Embora estes sejam os principais sintomas de asma, nalgumas pessoas observa-se tosse e, em casos graves, a circulação de ar pode ser de tal forma afetada que deixa de se ouvir qualquer sibilo. Entre os sinais que ocorrem durante um ataque de asma estão o uso de músculos de respiração acessórios (o músculo esternocleidomastoideo e os músculos escalenos do pescoço), pulso paradoxal e sobre-inflamação do peito. A falta de oxigénio pode posteriormente levar a que as unhas e a pele se apresentem azuladas.
Asma induzida por exercício
O exercício físico pode desencadear broncoconstrição em pessoas com ou sem asma. Ocorre na maior parte das pessoas com asma e em cerca de 20% das pessoas sem asma. Entre os atletas, são os de alta competição que apresentam maior ocorrência, com percentagens entre os 3% no bobsleigh e os 50% no ciclismo ou os 60% no esqui de fundo. Embora possa ocorrer em qualquer condição atmosférica, é mais comum em tempo frio e seco. Os inaladores de agonistas adrenérgicos beta-2 não aparentam melhorar o desempenho atlético entre atletas sem asma, embora as doses de administração oral possam melhorar a resistência e a força.
Asma ocupacional
A asma enquanto resultado de, ou agravada por, exposição no local de trabalho é uma queixa comum entre as doenças ocupacionais. No entanto, muitos dos casos não são reportados ou reconhecidos como tal. Estima-se que entre a 5 e 25% dos casos de asma em adultos estejam relacionados com o trabalho, estando identificadas algumas centenas de factores desencadeantes. Entre os mais comuns estão os isocianatos, poeira de cereais ou de madeira, colofónia, fundente de soldadura, látex, animais e aldeídos. Entre os empregos associados a um risco acrescido de eventuais problemas estão os pintores que manuseiem tinta de spray, padeiros e manuseadores de alimentos, enfermeiros, trabalhadores da indústria química, manuseadores de animais, soldadores, cabeleireiros e carpinteiros.
A asma é caracterizada por episódios recorrentes de pieira, falta de ar, sensação de aperto no peito e tosse. A tosse pode fazer com que o pulmão produza escarro. Durante o recobro de um ataque de asma o escarro pode-se apresentar semelhante a pus devido à elevada quantidade de glóbulos brancos denominados eosinófilos. Os sintomas geralmente agravam-se durante a noite e início da manhã, ou em resposta ao exercício físico ou ao ar frio. Algumas pessoas com asma raramente sentem sintomas e estes ocorrem apenas em resposta a factores que a desencadeiam, enquanto outras podem apresentar sintomas persistentes e pronunciados.
Condições associadas
Existem diversas condições clínicas que ocorrem com maior frequência em asmáticos, entre elas a doença de refluxo gastroesofágico, sinusite e apneia do sono obstrutiva. Os transtornos psicológicos são também mais comuns, entre os quais os transtornos de ansiedade, que ocorrem entre 16 e 52% dos asmáticos, e os transtornos do humor, que ocorrem entre 14 e 41% dos asmáticos. No entanto, desconhece-se se é a asma que leva aos problemas psicológicos ou se são os problemas psicológicos que levam à asma.
A asma é provocada por uma combinação de interações genéticas e ambientais complexas que ainda não são compreendidas na totalidade. Estes fatores influenciam não só a gravidade da doença como também a recetividade ao tratamento. Acredita-se que o aumento recente da proporção de asmáticos seja devido a alterações epigenéticas (factores de herdabilidade em vez dos relacionados com a sequência de ADN) e às alterações no ambiente quotidiano.
Ambientais
Há diversos fatores ambientais associados ao desenvolvimento e exacerbação da asma, entre os quais os alergénios, poluição do ar e outros químicos no meio ambiente. Fumar durante a gravidez e no período pós-natal está associado a um maior risco de sintomas de asma. A fraca qualidade do ar, resultante de fatores como a poluição ou elevado nível de ozono, tem sido associada não só ao desenvolvimento de asma como também a uma cada vez maior gravidade da doença. A exposição em ambientes fechados a compostos orgânicos voláteis, como o formaldeído, pode também constituir um dos factores que desencadeiam asma. Os ftalatos do PVC estão também associados à asma em crianças e adultos. Existe também uma associação entre o uso de paracetamol e a asma, embora não seja claro se tem algum papel no desenvolvimento da doença.
Genéticas
Os antecedentes familiares são um factor de risco de asma, no qual estão implicados muitos genes diferentes. Se um gémeo idêntico é afetado pela doença, a probabilidade de o outro também a contrair doença é de cerca de 25%. Até meados da década de 2000, tinham já sido associados à asma 25 genes, em seis ou mais populações isoladas, entre os quais a Glutationa S-transferase Mu 1, interleucina 10, CTLA-4, SPINK5, LTC4S ou ADAM33, entre outros. Muitos destes genes estão relacionados com o sistema imunitário ou atuam na inflamação. No entanto, mesmo nesta lista de genes, apoiada por vastos estudos e replicações, os resultados não têm sido consistentes entre todas as populações dos ensaios. Em 2006 foram associados à asma mais de 100 genes num único estudo de associação genética, processo que continua em desenvolvimento.
Outras condições de saúde
A tríade de dermatite atópica, rinite alérgica e asma é denominada atopia. O principal fator de risco para o desenvolvimento de asma são entecedentes de doenças atópicas. A asma tem muito maior incidência em pessoas que têm eczema ou rinite alérgica. A asma tem sido também associada ao síndrome de Churg-Strauss, uma doença autoimune, e à vasculite. Os indivíduos com determinados tipos de urticária também podem vir a sofrer alguns sintomas de asma. Existe uma correlação entre a obesidade e o risco de asma, e a prevalência de ambas as condições tem vindo a aumentar em décadas recentes. Podem estar em jogo vários factores, entre os quais a diminuição da função respiratória devido à acumulação de gordura e ao facto de o tecido adiposo provocar um estado pro-inflamatório.
Causas de exacerbação
Alguns indivíduos apresentam asma estável durante semanas ou meses até que, subitamente, desenvolvem um apisódio agudo de asma, denominado exacerbação ou, vulgarmente, "ataque de asma". Diferentes pessoas reagem aos vários factores de diversas formas. Grande parte dos indivíduos pode desenvolver exacerbação grave a partir de vários agentes. Entre os factores mais comuns que podem provocar exacerbações de asma estão o pó, o pêlo de animais (em particular o de cães e gatos), presença de baratas e bolor. O perfume também é uma causa vulgar de ataques agudos em mulheres e crianças. As infeções virais e bacterianas do trato respiratório superior podem agravar a doença. O stresse psicológico pode agravar os sintomas. Pensa-se que o stresse afete o sistema imunitário, ampliando a resposta inflamatória aos alergénios e irritantes.
A asma é o resultado da inflamação crónica das vias respiratórias, a qual provoca uma contração crescente dos músculos lisos envolventes. Isto provoca o estreitamento das vias e os sintomas clássicos do som sibilante ao respirar. Este estreitamento é geralmente reversível, com ou sem tratamento. Ocasionalmente, verificam-se alterações nas próprias vias respiratórias. As alterações mais vulgares são o aumento de eosinófilos e o espessamento do tecido linfoide. Em casos crónicos, o músculo liso das vias respiratórias pode aumentar de tamanho, a par de um aumento do número de mucosas. No processo estão também envolvidos outros tipos de células, como os linfócitos T, macrófagos e neutrófilos, e outros componentes do sistema imunitário, como citocinas, quimiocinas, histamina e leucotrienos.
Embora a asma seja uma condição plenamente reconhecida, não existe uma definição consensual universal. A Iniciativa Global para a Asma define-a como "transtorno inflamatório crónico das vias respiratórias no qual atuam diversas células e elementos celulares. A inflamação crónica está associada a hiper-reatividade que provoca episódios recorrentes de pieira, falta de ar, aperto do peito e tosse, em particular durante a noite ou início da manhã. Estes episódios estão associados com a obstrução em grau variável no interior do pulmão, a qual é na maior parte das vezes reversível de forma espontânea ou com tratamento." Não existe atualmente um exame de diagnóstico preciso, pelo que o diagnóstico é geralmente baseado no padrão dos sintomas e na resposta terapêutica ao longo do tempo. Deve-se suspeitar de um diagnóstico de asma quando existem antecedentes recorrentes de pieira, tosse e dificuldade em respirar, e quando estes sintomas ocorrem ou se agravam durante o exercício físico, infeções virais, ou no contacto com alergénios ou poluição atmosférica. O diagnóstico pode ser confirmado através de espirometria. Em crianças com idade inferior a seis anos o diagnóstico é mais complexo, uma vez que são muito novas para realizar um exame de espirometria.
Espirometria
A espirometria é recomendada enquanto método auxiliar de tratamento e diagnóstico. O diagnóstico de asma pode ser apoiado quando, através deste exame, se verificar uma melhoria superior a 12% na proporção de FEV1 após a administração de um broncodilatador como o salbutamol. No entanto, este valor pode ser normal em pessoas com antecedentes de asma leve. Uma vez que a cafeína atua como broncodilatador em pessoas com asma, a ingestão de cafeína antes de um exame à função pulmonar pode interferir com os resultados. A capacidade de difusão por respiração única pode ajudar a distinguir a asma da doença pulmonar obstrutiva crónica. Considera-se também uma medida razoável a realização de espirometria a cada um ou dois anos de modo a determinar a qualidade do controlo da asma.
Outros métodos
O teste de broncoprovocação por metacolina envolve a inalação de quantidades progressivamente superiores de concentrações de uma substância que provoca o estreitamento das vias respiratórias em indivíduos predispostos. Um resultado negativo significa que determinada pessoa não tem asma. No entanto, uma vez que não é um exame específico, um resultado positivo não significa necessariamente um diagnóstico de asma. Entre os restantes métodos auxiliares de diagnóstico estão: uma diferença superior a 20% no pico de fluxo expiratório em pelo menos três dias por semana ao longo de pelo menos duas semanas; uma melhoria superior a 20% no pico de fluxo após tratamento com salbutamol, inalação de corticosteroides ou prednisona; ou uma diminuição superior a 20% no pico de fluxo após a exposição a um factor desencadeante de asma. No entanto, o exame do pico de fluxo expiratório é mais sujeito a variações, não sendo por isso recomendado em diagnósticos de rotina. Porém, este exame pode ser útil para auto-monitorização diária por pessoas com casos moderados e graves da doença de modo a verificar a eficácia de novos medicamentos.
Diagnóstico diferencial
Existem muitas outras condições que provocam sintomas semelhantes aos da asma. Em crianças, deve ser considerada a possibilidade da existência de outras doenças do trato respiratório superior como rinite alérgica ou sinusite. Devem ser ainda consideradas outras causas de obstrução das vias aéreas, entre as quais a inalação de de um corpo estranho, estenose da traqueia, laringomalácia, aumento de volume dos gânglios linfáticos ou a presença de nódulos no pescoço. Em adultos, devem ainda ser consideradas a doença pulmonar obstrutiva crónica, insuficiência cardíaca congénita, a presença de nódulos nas vias respiratórias ou ainda tosse induzida por fármacos e difunções nas cordas vocais.
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Não existem evidências sólidas da eficácia de quaisquer medidas de prevenção do desenvolvimento de asma ao ponto de justificar uma recomendação nesse sentido. No entanto, algumas medidas são promissoras, entre as quais a limitação da exposição ao fumo do tabaco durante a gravidez e após o parto, a realização de amamentação materna e o aumento da exposição a outras crianças durante a infância. Os resultados da exposição a animais de estimação são inconclusivos e só se recomenda que os animais sejam removidos do lar se uma pessoa já tiver sintomas alérgicos a esse animal. As restrições dietéticas durante a gravidez ou amamentação não mostraram ser eficazes, pelo que não são recomendadas. No entanto, a redução ou eliminação de determinados compostos do local de trabalho pode ser eficaz. Não é ainda claro se a vacina contra a gripe anual afeta o risco de exacerbações. No entanto, a vacinação é recomendada pela Organização Mundial de Saúde.
Embora não exista cura para a asma, é possível controlar os sintomas. Pode ser criado um plano individual de monitorização e gestão dos sintomas, o qual deve incluir a redução da exposição a alergénios, exames para verificar a gravidade dos sintomas e o uso de medicação. O plano deve ser escrito num documento entregue ao paciente e aconselhar ajustamentos ao tratamento de acordo eventuais alterações nos sintomas. O tratamento mais eficaz para a asma é identificar e evitar a exposição aos factores desencadeantes, como os alergénios, fumo do tabaco ou a aspirina. Se evitar a exposição não for suficiente, geralmente é recomendado o uso de medicação. Os fármacos são escolhidos de acordo com a gravidade da doença e frequência dos sintomas. Os medicamentos específicos para a asma são classificados em duas grandes categorias: os de alívio rápido e os de ação preventiva a longo prazo. Para o alívio rápido dos sintomas de asma são recomendados broncodilatadores. Em pessoas apenas com ataques ocasionais não é necessária qualquer outra medicação. No caso de asma persistente leve (mais de dois ataques por semana), é recomendada uma dose pequena de inalação de corticosteroides ou, em alternativa, um antagonista dos leucotrienos oral ou um estabilizador de mastócitos. Em pessoas com ataques diários, geralmente recomenda-se uma dose maior de corticosteroides de inalação. No caso de exacerbações moderadas ou graves, são acrescentados ao tratamento corticosteroides orais.
Alterações no estilo de vida
Evitar os factores desencadeantes de asma é essencial para melhorar o domínio da doença e prevenir o aparecimento de ataques. Os factores desencadeantes mais comuns são o fumo de tabaco (passivo ou ativo), os ácaros domésticos, alergénios de animais com pêlos, alergia às baratas, pólen e fungos de exterior, fungos ou bolores de interior e alguns fármacos como a aspirina ou bloqueadores beta não seletivos. O fumo do tabaco, incluindo o fumo passivo, pode também reduzir a eficácia de alguns medicamentos, como os corticosteroides. As leis antitabaco vieram diminuir o número de pessoas hospitalizadas devido a asma. As alegadas medidas de controlo dos ácaros, como a filtragem do ar, produtos químicos para os matar, aspiração, protetores de colchão ou quaisquer outros métodos, não têm benefício clínico inequivocamente demonstrado, embora possa ser útil a lavagem semanal dos lençóis com água quente e evitar alcatifas ou móveis forrados a tecido, principalmente no quarto de dormir. Por outro lado, o exercício físico é benéfico para pessoas com asma estável e controlada.
Medicação
Os medicamentos usados no tratamento de asma são divididos em duas classes genéricas: medicamentos de alívio rápido dos usados no tratamento de sintomas agudos, e medicamentos para o tratamento de manutenção e prevenção a longo prazo, usados para diminuir o aparecimento de crises de asma. A medicação para a asma é geralmente administrada através de inaladores pressurizados doseáveis. Estes dispositivos podem ser complementados com uma câmara expansora ou um inalador de pó seco. Uma câmara expansora é um cilindro de plástico que mistura a medicação com ar, fazendo com que seja mais fácil receber a dose completa do fármaco, sobretudo em crianças que têm dificuldade na coordenação da ativação com a inalação. A administração da medicação pode também ser efetuada com um nebulizador, embora não seja opção de primeira linha. A eficácia dos inaladores doseáveis com câmara expansora é equivalente ou superior à dos nebulizadores em pessoas com sintomas leves a moderados, não existindo ainda dados suficientes para determinar se existe qualquer diferença nos casos graves de asma.
Medicina alternativa
Muitas pessoas com asma procuram tratamentos de medicina alternativa. No entanto, existem poucos dados que confirmem a eficácia da maior parte destas terapias. Não há dados que apoiem que o uso de vitamina C seja eficaz, embora haja algum apoio hesitante para o seu uso em broncoespamos induzidos pelo exercício. A acupuntura não é recomendada como forma de tratamento, uma vez que não existem evidências suficientes que apoiem o seu uso. Tanto os ionizadores de ar como os geradores de iões positivos e negativos não revelarem quaisquer indícios de melhorar os sintomas de asma ou a função pulmonar. As terapias manuais, como a osteopatia, quiropraxia ou fisioterapia, não demonstraram evidências suficientes para apoiar o seu uso no tratamento de asma. A técnica de Buteyko para o controlo da hiperventilação pode reduzir o uso de medicamentos; no entanto, não tem qualquer efeito na função pulmonar, pelo que as evidências são insuficientes para apoiar o seu uso.
Desmame do Tratamento
Após o controlo da asma ter sido alcançado e mantido durante 3 meses, e de a função pulmonar ter estabilizado, é possível reduzir com sucesso o tratamento, sem perda do controlo da asma.
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O prognóstico de asma é geralmente bom, especialmente em crianças com formas leves da doença. Ao longo das últimas décadas, a mortalidade tem vindo a diminuir devido ao melhor reconhecimento da doença e à melhoria nos cuidados de saúde. Em 2004, a asma provocava incapacidade moderada ou grave em 19,4 milhões de pessoas, 16 milhões das quais em países de baixo e médio rendimento. Entre os casos de asma dignosticados durante a infância, cerca de metade já não apresenta o mesmo diagnóstico uma década mais tarde. Embora se observe remodelação das vias aéras, desconhece-se se isto representa uma alteração benéfica ou prejudicial. O tratamento com corticosteroides durante a fase inicial aparenta prevenir ou atenuar o declínio da função pulmonar.
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A prevalência global de asma aumentou significativamente entre a década de 1960 e o fim da década de 2000, e desde a década de 1970 que é reconhecida como um dos principais problemas de saúde pública. A incidência de asma nos países desenvolvidos estabilizou em meados da década de 1990, pelo que o aumento a partir dessa data se deu essencialmente nos países em vias de desenvolvimento. No ano de 2011, a asma afetava entre 235 e 330 milhões de pessoas, e em cada ano é responsável pela morte de 250 000 a 345 000 pessoas. A prevalência da asma na generalidade população mundial varia entre 3 a 5%, variando conforme o país entre 1 e 18%. É mais comum em países desenvolvidos do que em países em vias de desenvolvimento, pelo que a prevalência é geralmente menor na Ásia, Europa do Leste e em África. Entre os países desenvolvidos, a asma é mais comum entre os que têm economias mais desfavorecidas, enquanto que nos países em vias de desenvolvimento é mais comum entre os mais ricos, não se compreendendo ainda a razão destas diferenças. Os países com rendimento médio e baixo totalizam mais de 80% da mortalidade. Embora no geral a asma tenha o dobro da prevelência em crianças do sexo masculino do que do sexo feminino, a prevalência de asma grave é idêntica em ambos os sexos. Por outro lado, a prevelência em adultos é maior entre as mulheres e é mais comum entre os jovens
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A asma representa um peso substancial nos recursos dos cuidados de saúde em vários países. É provável que o custo económico aumente à medida que a prevalência e gravidade da doença também aumente. Este custo económico da asma deve-se em grande parte à falta de controlo da doença, o que motiva despesas diretas com hospitalizações de emergência e internamentos, e custos económicos indiretos devido ao absentismo do local de trabalho ou da escola. A má gestão da doença faz com que a asma se possa tornar de tal forma grave que leve à reforma antecipada da pessoa. A falta de controlo da asma tem também um impacto sócio-económico significativo, não só no paciente como em toda a família, agravando o custo com despesas de saúde e maior mortalidade. A falta de controlo deve-se em grande parte à subtilização da medicação prescrita. É importante que o doente esteja consciente de que a asma não é motivo de vergonha ou embaraço social. Existem atletas olímpicos, dirigentes políticos e celebridades que têm asma e vivem vidas perfeitamente normais.
